La Violencia es tan antigua como la humanidad misma,ya la Biblia nos describe el enojo de Caín, ante el Señor, por el reconocimiento de las ofrendas de Abel y no las suyas pidiéndole Caín a Abel: “Salgamos fuera. Y estando los dos en el campo, Caín acometió a su hermano Abel y lo mato” (1).
Carazo, citando a Galtun, afirma que, la paz es la ausencia de la violencia, y existe violencia, cada vez, que la realización efectiva de un derecho, está por debajo de su realización potencial, en su lugar, su momento y su tiempo, por lo que no pueden vivir en paz las personas que tienen hambre o carecen de techo, entre otras exclusiones (2).
La OPS, OMS, define a la Violencia, como el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastorno del desarrollo o privaciones (3).
Para Minayo, es un fenómeno de origen vivido, provocado por una carga fuerte emocional de quien comete, de quien la sufre y de quien la presencia. Los eventos de violencia siempre pasan y pasarán por el juzgamiento moral de la sociedad. Es parte intrínseca de la sociedad y resultante de las relaciones de comunicación y de los conflictos de poder. Nunca existe una sociedad sin violencia más siempre existirán sociedades más violentadas que otras cada una con su historia (4).
En resumen, la violencia es entendida como la acción o serie de acciones en las que se hace uso de la fuerza, en especial la fuerza física, con el propósito de destruir algo. Es obligar a alguien a que haga algo en contra su voluntad o causarle daño. Esto conlleva a considerar una reflexión, que hizo Domenach, al decir, que el apogeo de la violencia no sería el homicidio sino la tortura, pues esta asocia a la victima contra su voluntad a su verdugo (5).
Saúl Franco, Explora tres contextos explicativos: Uno de predominio económico, otro de predominio político y el contexto cultural. La explicación de eventos complejos, como la violencia, se encontraría en la intersección de varios contextos planteando tres condiciones estructurales que son raíces y expresiones de los contextos indicados: Inequidad, intolerancia e impunidad (6).
Según los trabajadores de la salud y los científicos sociales que estudian el problema, la violencia es un fenómeno complejo, el que debe contextualizarse en el ámbito socio-histórico, generada por factores económicos y culturales, que se traducen en relaciones macro y microsociales (4).
*Trabajo presentado en el Taller Internacional Pre Congreso: VI Congreso de Investigación Universidad de Carabobo BIOÉTICA COMO DISCIPLINA ACADEMICA EN LOS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS EN VENEZUELA Y LATINOAMERICA.“Dr. Augusto León Cechini”,Valencia,Venezuela 5 de Octubre,2008
** Miembro del Comité Institucional de Ética, UPCH, Lima, Perú.
Sin embargo, a esta situación debemos añadir, a los accidentes de tránsito, que son considerados como otra expresión de la violencia al juntar la negligencia, con la velocidad, atribuida esta última a violencia del conductor. Ya que es muy difícil separar la violencia de aquel accidente provocado por un automóvil manejado a gran velocidad. A este respecto Spinelli, menciona, que violencias y accidentes son para nosotros dos conceptos distintos, pero señala la dificultad de establecer límites precisos entre ambos (7).
En 1996, la 49º Asamblea Mundial de la Salud, adoptó la resolución WHA 49.25, en la que se declara que la violencia es un problema de salud pública fundamental y creciente en todo el mundo.
Tipos de Violencia.
Para la OPS, OMS, existen tres tipos de violencia:
A) La Autoinfringida: cometida contra si mismo, como el suicidio (incluyendo pensamientos suicidas e intentos) y autolesiones.
B) La Interpersonal, cometida por otro individuo o un grupo pequeño contra alguien. Esta puede ser:
Familiar o de Pareja: producida en el hogar entre los miembros de la familia o de la pareja.
Comunitaria: producida entre individuos que no son parientes y pueden conocerse o no conocerse, sucede fuera del hogar.
C) La Colectiva, cometida por grupos más grandes de individuos como pro ejemplo organismos de seguridad, organizaciones terroristas o masas organizadas o no. Este tipo de violencia es subdividida en: violencia social (para promover intereses, violencia política (guerra, represión del aparato estatal y paraestatal) y violencia económica (motivada por el afán de lucro económico). (3).
Causas de la Violencia Auto infringida:
En el Perú los principales motivos del deseo de morir y de pensamientos suicidas son, en orden de frecuencia: problemas con la pareja, problemas económicos y problemas con los padres. En el caso del sexo femenino, más de la mitad de los casos de intento de suicidio se relaciona con la pareja. En el caso de los hombres, la causa más frecuente son los problemas económicos, probablemente se debe a que los hombres resienten mas que las mujeres las responsabilidades económicas del hogar.(8).
En Venezuela, el suicidio ocurre también en los estratos más bajos, lo que podría ser consecuencia de la gran parte del tiempo que, dedica a la lucha cotidiana (9).
Causas de la Violencia Interpersonal:
La familia es el primer ente socializador del nuevo individuo, si esta, está desintegrada, con carencias en sus recursos económicos para subsistir, con valores morales deteriorados y en donde la violencia familiar es su modo de vida. Bajo esta influencia socializadora de la violencia familiar el nuevo individuo asumirá una aptitud de violencia como medio de vida ante la sociedad.
A este respecto García Moreno asocia la violencia doméstica, con la pobreza, pero también la perpetua a través de la reducción de las oportunidades que puede tener la mujer de trabajar fuera de casa, de su movilidad y acceso a la información y de la escolarización de sus hijos. Ejerce su impacto en la capacidad para cuidar de si misma y de sus hijos y se asocia a conductas autodestructivas, como el abuso de alcohol o drogas. Además, la violencia influye en los sentimientos de amor propio, autonomía y capacidad para sentir y actuar con independencia y capacidad como mujer. Significando el ser mujer el factor principal de riesgo (10).
La misma García Moreno, citando a Hoffman y colaboradores, lo relaciona con la disparidad de ingresos, nivel educativo posición social o recursos económicos, hacinamiento u otros y apoyándose en el trabajo de Hese, propone que los factores actúan en cuatro niveles distintos: individual, familiar, comunitario y sociocultural (10).
Este enfoque, fue aplicado por Flake, en el Perú, mediante un estudio ecológico, de la Encuesta Demográfica y de Salud del año 2000, la que muestreo mas de 27,000 mujeres de 15 a 49 años. El estudio incluyo15, 991 mujeres con pareja, encontrando que: a nivel individual, esta, está relacionada con el bajo nivel de Educación, unión de pareja temprana, y antecedentes de violencia familiar. Los marcadores familiares, son la cohabitación (convivencia sin vínculo matrimonial), pertenecer a familias grandes, consumo de alcohol por el esposo, desempleo y tener la mujer un mejor estatus que el esposo (esta variable, es uno de los factores más importantes, en determinar el abuso). Lo que es opuesto a lo encontrado en países industrializados. De acuerdo con Giraldo, Flake define esta situación, como una diferencia cultural en donde el hombre es quién debe llevar el pan a la casa. Además a nivel comunitario, no vivir en la Costa, y vivir en área urbana, incrementan el riesgo de abuso (11).
Parra añade otra interpretación al problema, basada en el que los maltratadores ven el mundo desde una base psicológica de egocentrismo, los que a través del poder y el control, tienden a justificar y a racionalizar sus actos violentos. Ej. “Yo puedo ser infiel, yo soy un hombre machista, pero si mi mujer es infiel, la mato” (12).Lo que demuestra un sistema de subordinación de la mujer a través de normas sociales que establecen su lugar y su conducta según Schuller, citado por García (10).
Resumiendo uno de los factores predominantes de la violencia es el influjo negativo de la disolución, escasa educación familiar, acompañada de la carencia de comprensión y afecto familiar.
Otras Características Epidemiológicas de la Violencia.-
Existe una correlación positiva entre el tamaño de la población , el mayor nivel de desarrollo y la violencia; la que es explicada en Sao Paulo, Brasil, con la razón P90/P20, ( cantidad de dinero que el 10% más rico de la población tienen para cada Real (R $ 1.00) del 20% más pobre), pasando de 1 a 17,7 y una tasa de homicidios de 6,96 x 100.000,para ciudades de menos de mil habitantes a 1 a 413,94 y una tasa de homicidios de 55,5 x 100.000,en ciudades de más de un millón de habitantes, significando esto que la brecha entre ricos y pobres es mayor conforme se incrementa el tamaño de la ciudad, lo que genera violencia estructural (13).
Estos resultados están convalidados con estadísticas nacionales de Colombia, de 1995, en donde el Departamento más pobre (El Choco) era el menos violento, con una tasa de homicidios de 8 por 100,000, mientras que el Departamento más rico (Antioquia)era el de la mayor tasa de homicidios, con 179 por 100,000.Al mismo tiempo, estos homicidios afectan mas a los hombres, ya que en el mismo año estos tenían una tasa de 111 por 100,000,mientras que las mujeres solo 8 por 100,000 (14). De donde existe una correlación negativa entre las necesidades básicas insatisfechas y la mortalidad por armas de fuego y por accidentes de tránsito, los que son más frecuentes en las grandes ciudades (15). Guerrero, explica el incremento de los homicidios en el País, con el incremento de la producción de coca, citando el documento de Montenegro y colaboradores sobre Violencia, criminalidad y justicia(16)
En Medellín, Colombia, se realizó un estudio comparativo del promedio anual de años de vida perdidos por 1000 habitantes por sub-grupos de causas y por nivel socio económico, el que evidenció, que el nivel más bajo, pierde 291 por 1000 de años potenciales de vida perdidos, el grupo medio, 117,7 y el grupo alto, 54,9 por causa de lesiones (17). En Cali, Colombia, Rodrigo Guerrero, siendo candidato a Alcalde, observo, que la máxima preocupación de todos los ciudadanos, desde el más rico al más pobre era la violencia; comprobó, que el 30% de las personas asesinadas estaban intoxicadas, que se concentraban en las zona rojas los fines de semana y que el 90% de los crímenes, se llevaban a cabo con armas de fuego .Las victimas eran en su gran mayoría jóvenes, hombres y de bajos ingresos (18) y gran parte de los muertos por violencia, provenían de los estratos uno y dos más pobres (19).
Los homicidios se registraron en un 56% en los tres días del fin de semana y una cuarta parte de ellos ocurrían en Domingo, también se observó un incremento desproporcionado los días de celebraciones deportivas especiales, el día de la madre, la época de navidad, la noche de año nuevo, etc. Este comportamiento, con la observación, que la mayoría, ocurre en horas de la noche, sugiere inmediatamente la asociación con el consumo de alcohol. (19).
Estudios realizados en Bogota, evidenciaron las siguientes asociaciones: 49% de muertos en accidentes de transito, 33% de personas asesinadas con arma de fuego, 49% de victimas de homicidio con otras armas, registraban altos niveles de alcohol en la sangre, la presencia de un bar, se asocio con 3.3 delitos por cuadra/año, incrementando la violencia en un 27% (20).En Ontario, un reciente estudio ecológico, evidencio, que un incremento de 1000 litros mas de alcohol, vendido por tienda-día, en la vecindad de un asalto ,está asociado con un 13% de riesgo relativo de ser hospitalizado por asalto (95% CI 2%-26%) (21).
Modelando el problema de la violencia
En este contexto, multivariado, coincidimos con Spinelli, quien ve a la violencia como una construcción social e histórica y por lo tanto humana, diferenciándola de la agresión por ser esta propia del instinto animal (7). Para él, su carácter estructural (desigualdad y exclusión); el alcoholismo; el consumo de tóxicos permitidos y prohibidos; ciertas formas de urbanización y ciertos mensajes de la comunicación social, estarían relacionados.Concluyendo, que las raíces de la violencia son: Históricas, Culturales y Sociopolíticas, e incluyen:
Falta de oportunidades educativas y laborales.
Desigualdad en la distribución de ingresos.
La influencia de la cultura economista.
Tolerancia social a la violencia
La falta de ejecución de las leyes y aumento del abuso de alcohol y drogas.
Expectativas tradicionales de género y el machismo.
Fácil acceso a las armas de fuego.
En base a estas variables identificadas en el contexto descrito, facilita ilustrar a la violencia con el modelo, basado en el enfoque de Lalonde (22)
¿Cómo enfrentar la violencia?
Si bien es necesario, hacer más investigación, sobre este importante problema de Salud Pública ,la complejidad del Modelo presentado, obliga a pensar en intervenir la violencia, desde su multicausalidad, no solo pensando en el enfoque policial, sino partiendo desde los factores estructurales como se afirma en Brasil, al sugerir el combate a la miseria, como meta para reducir la violencia (23).Esto significa focalizar la acción del desarrollo humano en las comunidades excluidas y evitar así la migración del campo a la ciudad, sin pensar en priorizar la eficiencia y el mercado, sino buscando Equidad en los resultados.
Además es necesario considerar la participación de la Sociedad Civil, en la búsqueda de la Equidad en la Oportunidad de vida, Cuidando que las inversiones privadas, en las que la gente que hace dinero en el lugar, no se lo lleve afuera. En este sentido, mientras la empresa se considere únicamente como una sociedad de capitales y no se considere una sociedad de personas, consiguiendo los trabajadores niveles satisfactorios de compensación (24), no se lograra justicia social.
De acuerdo con Galtun, citado por Carazo, “No se trata de que los recursos de una Sociedad estén desigualmente distribuidos, sino que lo más serio es que esté desigualmente repartido el poder de decisión acerca de la distribución de los recursos”.Ejemplarizando, el esquema de tributación de Costa Rica, en creciente desbalance, ya que recauda solamente 15% de sus ingresos a través de impuestos directos. El resto proviene de los impuestos que pagan todos, por lo que el sistema es regresivo, es injusto y por ello es violento (2).
A este respecto es importante tomar en cuenta ,la recomendación dada por la Asociación de Consultores Internacionales en Salud, que propone una reforma tributaria que corresponda a una sociedad libre, la que debe ser efectivamente progresiva, solidaria, directa y descentralizada y no circunscribirse a incrementar los ingresos fiscales y evitar la elusión y evasión (25).
La asociación detectada por Barradas de que el incremento de la violencia se da con el incremento de la inequidad en la distribución de la riqueza, la que se acrecienta con el tamaño de las ciudades nos hacen ver la importancia que tiene la vida en pequeñas comunidades, las que a pesar de ser pobres, no son violentas, sino más bien son felices al no estar sujetas a las leyes de la productividad y economía a gran escala,(13).Sin embargo ,la globalización y la economía global influyen en los países en desarrollo y en los desarrollados, al hacer desaparecer estos factores protectores, al favorecer el aislamiento de los individuos, de sus familias por la migración hacia los polos de desarrollo, enfrentándolos a problemas de falta de tenencia de propiedad de la tierra y de su natural forma de sostenimiento.
En la línea de que el crecimiento económico, mejora la calidad de vida, tenemos que recordar ,que esta tiene un umbral, cruzado el cual, si hay más crecimiento económico, se empieza a deteriorar la calidad de vida, midiéndose esta por lo que Neef, denomina el índice de bienestar económico sostenible, el que reúne la distribución del ingreso, costos de contaminación del aire, costos de la contaminación del agua, accidentes automovilísticos, enfermedades cardiovasculares por estrés, deterioro de los suelos, desertización, entre otros, en contraposición al índice geográfico bruto per capita.(26).
A este respecto la OMS y la OPS en América Latina han propiciado el desarrollo de la Estrategia de Municipios Saludables, mediante la cual se combaten las desigualdades sociales, se fomenta la participación ciudadana y el trabajo intersectorial, bajo el liderazgo del Alcalde. Esta estrategia busca la paz disminuyendo la violencia el acceso a la educación la seguridad alimentaría, el empleo digno, la vivienda saludable, el saneamiento básico y el entorno saludable, buscando justicia social, de acuerdo con la carta de Otawa (27) y el acceso al bienestar, según la Declaración de Bogota (28).
Esta estrategia reduce la Violencia, como se pudo observar en el Municipio de Versalles, Dpto. del Valle en Colombia, en donde se redujo de 15 a 22 muertos por año, en un municipio de menos de 20000 habitantes a menos de cinco, después de un proceso de 10años (29).
La aplicación de acciones intersectoriales, a nivel local y nacional podría seguir el modelo multinivel.
A nivel local se destaca la aplicación de Políticas Públicas Saludables cuya aplicación tiene excelentes resultados en la reducción de homicidios principalmente culposos, violencia familiar, suicidios y muertes en accidentes de tránsito y accidentabilidad, así en 1993, el Alcalde Mayor de Cali estableció un programa para el desarrollo, la seguridad y la paz, como un esfuerzo para reducir el incremento de los homicidios, estableciendo un sistema de vigilancia de accidentes fatales y decretando conjuntamente con la Policía una ordenanza prohibiendo el porte de armas los fines de semana, después de los días de pago, durante los días festivos y en los días de elecciones, períodos que históricamente estaban asociados con incrementos en las tasas de homicidios, notificando al público la ordenanza, a través de los medios masivos de comunicación, televisión, periódicos y emisoras radiales, aplicándose esta medida en Cali en 34 ocasiones con un total de 89 días. Posteriormente, la Alcaldía de Bogotá aplicó la misma medida en 22 ocasiones por un total de 67 días durante tres intervalos: diciembre del 95 a marzo del 96, diciembre del 96 a febrero del 97 y marzo y abril del 97. En Cali, durante los días de no-intervención en 1993 y 1994, la Policía confiscó 230 armas de fuego, 0,8 por día. Durante la intervención fueron confiscadas 307 armas de fuego, 4 por día. Los homicidios en Cali, cuando la ordenanza tenía efecto, se registraron significativamente a un nivel más bajo que durante los períodos de no intervención, variando la tasa de homicidios para los días de intervención en Cali entre los años 1993 y 1994, de 89 por 100.000 a 107.5 en los días de no intervención. En los fines de semana intervenidos, la tasa era de 79.5 contra 84.6 en los no intervenidos. Los fines de semana en que se pagaban salarios eran de 139.1 en los días intervenidos, contra 169.6 en los no-intervenidos. Y en los fines de semana que no eran quincenas salariales, los días intervenidos tenían una tasa de 141.7 contra 165.8 en los no-intervenidos (30).
Como efecto de esta intervención, se había conseguido una disminución de los homicidios en Cali de 124 por 100.000 a 86 por 100.000 en el año 1997. En el año 1998, se descontinuó esta política pública saludable y la tasa de homicidios subió hasta alcanzar la cifra de 105 por 100.000 en el año 2001. En Bogotá, la evaluación realizada entre 1995 a 1997 señala también diferencias entre los días intervenidos contra los no intervenidos al obtenerse tasas estandarizadas de homicidios de 54,2 por 100.000 para los días intervenidos contra 59.3 para los días no intervenidos. En los fines de semana intervenidos, es de 40.6 por 100.000 contra 42.2 por 100.000 en los no intervenidos. En los días de pago de salarios, los días intervenidos fueron de 79.4 contra 101.8 en los no intervenidos, mientras que en los fines de semana en los cuales no hay pagos de salarios quincenales, la tasa en los días intervenidos era de 93.4 contra los no intervenidos de 91.4. Villaveces, estimo que el control del porte de armas reduce un 14% los homicidios y que este unido a la restricción de horarios de expendio de bebidas alcohólicas, los reduce en un 35% (30).
En Diadema, Estado de São Paulo, Brasil, una ley, restringiendo la venta de alcohol, hasta las 11pm, establecida en Julio del 2002, revelo, mediante registros policiales de homicidios y con datos de Enero de 1995 a Julio del 2005, una disminución de una media de 48 homicidios, durante los dos años previos a 25, en los 3 años siguientes.(31)
El efecto de este último tipo de intervención, es manifiesto en lo sucedido durante el año 2004, en la ciudad de Asunción, en donde se evidenció un descenso del 4.7% en accidentes de tránsito y del 6.9% en las agresiones, disminuyendo ambas en un 12.1% Este efecto se interrumpió por intereses económicos, los que hicieron flexibizar los objetivos, hasta prácticamente no tener vigencia en la actualidad ,incrementándose en un 23% los accidentes durante el 2005 y otro 23% a más durante el 2006 (32).
Es interesante observar en Bogotá un análisis comparativo entre los períodos en que esta ordenanza se aplicó contra la época en que no se aplicó, encontrándose un claro descenso de los homicidios por armas de fuego, al aplicar la medida (33). El análisis de este comportamiento produjo una decisión importante del Presidente Andrés Pastrana, al ordenar aplicar la medida de restricción de porte de armas los fines de semana, en 52 ciudades del país.
El efecto comparativo entre Cali y Bogotá,se verificó en la diferencia de las tendencias de la frecuencia del problema,debido a la sostenibilidad de las medidas en Bogotá y su abandono en Cali, con el consecuente incremento de las muertes violentas.
Al evaluar en Bogotá el efecto de la restricción al horario de expendio de bebidas alcohólicas y otras medidas en relación a las muertes en accidentes de tránsito desde el año 1996, aplicando lo que se denominó la “hora zanahoria”, se observó un franco descenso de las muertes en accidentes de tránsito del 48%.Una evidencia de la asociación entre la aplicación de la restricción de horarios y la disminución de accidentes, se produjo en febrero del año 1998 por un paso atrás del Alcalde, al prolongar la hora zanahoria en una hora, lo que produjo un incremento del 25% de muertes en accidentes de tránsito, volviendo en el mes de marzo a restablecerse la medida.
Es evidente en estas políticas públicas saludables (34)por evaluarse por costo efecto dependen más del poder de los políticos y la influencia que sobre éstos tienen la defensa de algunos intereses para la sostenibilidad de estas decisiones, ya que al establecerlas ,se debe considerar el derecho a la vida, como el más elemental de los derechos, ante cualquier otro derecho humano, lo que requiere el uso del poder, entendido como la capacidad de alcanzar el objetivo (35)el que actúa en la red de intereses catalizando la gobernabilidad (36) ya que es pertinente a un gobierno restringir derechos en relación a salud pública (37)y disentir es una justificación insuficiente para bloquearlo (36), siempre teniendo en cuenta que el agente moral debe ser responsable por las consecuencias de sus actos ante la sociedad y de acuerdo con normas validadas por una instancia evaluadora (38)
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jueves, 6 de agosto de 2009
miércoles, 5 de agosto de 2009
Las Reformas y la Persistencia de la Inequidad en la Atención de Salud*
La tecnología de punto y los recursos para la atención a los daños a la salud y sus determinantes, se han concentrado en las grandes áreas urbanas y están disponibles para quien tiene capacidad de pago, lo que permite el mejor acceso a estos recursos olvidando que existen otros grupos poblacionales que necesitan la atención de aspectos más elementales como la salubridad, los alimentos, el agua, la vivienda, el trabajo, la instrucción; así como vacunaciones y asistencia sanitaria básica (1) constituyendo escenarios de injusticia que previamente deberán ser solucionados, como los encontrados en Perú, México ,Argentina, Venezuela, Colombia y Paraguay (2,3,4,5,6,7,8) entre otros, ratificando los resultados encontrados en el resto del mundo (9,10,11,12) en los que la pobreza se asocia con mayor daño a la salud a lo largo de toda la vida, muriendo en Gran Bretaña, los pobres a edades más tempranas que los ricos, ensanchándose la brecha social entre los estratos extremos en los últimos 50 años (13). Estas inequidades, persisten aún con acceso universal a servicios de salud, hecho que sorprende a aquellos que piensan que financiar el acceso a servicios médicos, es el determinante primario del estado de salud (14).
De estos trabajos se puede concluir que en América Latina existen dos tipos de inequidades:
• Las inequidades en salud, producto de las diferencias en la condiciones de vida, derivadas de la falta de justicia social, y
• Las inequidades en el acceso a los servicios de salud y dentro de estas, las inequidades en el acceso a servicios de alta calidad, determinadas por una mala distribución de respuestas a las necesidades de asistencia sanitaria, derivadas de la falta de justicia sanitaria.
En consecuencia, la búsqueda de la equidad en salud implica que localmente todos deben tener igual oportunidad de desarrollar su potencial de salud y nadie debe estar en desventaja de alcanzar ese potencial si esta es evitable (15).Meta similar fue planteada en 1978 en la conferencia de Alma Ata sobre Atención Primaria ,la que definió el movimiento “Salud para todos”, incrementándose el interés de la colectividad, por desarrollar servicios de salud gratuitos para la población en su conjunto focalizando las acciones en las clases desfavorecidas.
En los últimos veinte años paralelamente a la aplicación de “nuevos modelos de desarrollo” y de las reformas de los estados, se han desarrollado diversos cambios en la financiación y organización de los sistemas de salud a través de las reformas del sector salud, con el objetivo de mejorar la situación existente, debiendo estar orientadas a garantizar el acceso a servicios básicos de salud, favoreciendo las oportunidades de los excluidos, cubriendo a los necesitados y reduciendo las inequidades tanto en el acceso a los servicios como a la financiación del sector (16).
*Trabajo presentado al II Congreso Nacional de Bioética y II Congreso Iberoamericano de Bioética, Caracas 29de Julio a 1 de Agosto, 2008
** Miembro del Comité Institucional de Ética, UPCH, Lima, Perú
En 1994, se celebró en Miami la I Cumbre de las Américas en la que se definieron los cinco principios rectores de las reformas de salud: equidad, eficiencia, efectividad y calidad, sostenibilidad y participación social.
En tanto algunos de los procesos de reforma ,modificaron la meta de salud para todos, a raíz del predominio global de las ideas neoliberales, las que plantearon que las diferencias de acceso se podrían disminuir a través de procesos de descentralización y privatización de los servicios de salud (Casos Colombia y Chile) con el pensamiento que las instituciones económicas de la sociedad civil son más efectivas en la creación del orden y la distribución de los recursos que el Estado (17). El interés se centró en la sostenibilidad del financiamiento de los servicios de salud y en la eficiencia, tratando de optimizar la relación eficiencia / costo, dejando que la ley de la oferta y la demanda defina las prioridades de salud y el tipo de cobertura (18).
En Colombia, la Ley 100 habría propuesto el aumento de capacidad de pago a los más pobres, el empoderamiento de las comunidades para exigir aseguramiento y prestación de servicios superando las barreras culturales y subsidiar la demanda para reordenar a la oferta, mejorando la accesibilidad geográfica y distribución de los recursos humanos. La aplicación de esta Ley si bien produjo resultados positivos en cuanto al incremento del aseguramiento, gasto en salud, mejoramiento en el acceso a medicamentos esenciales, una mejor utilización de los servicios de salud y satisfacción del usuario, habría tenido algunos desvíos tales como la no focalización en áreas donde no hay acceso a servicios de salud, la persistencia de la relación positiva entre el nivel de desarrollo municipal y su red de instituciones prestadoras de servicios, el deterioro de programas específicos, la inequidad en la distribución de recursos humanos, la desintegración de la red de servicios de salud, la desviación de recursos a favor de intermediarios financieros entre otros.(14).
Existen varias evaluaciones del proceso colombiano que hacen ver el incremento del aseguramiento de la población pobre del país, lo que es positivo (19) ya que en 1993, solamente el 4,3% de la población del quintil más pobre de ingreso, estaba afiliado, frente al 46,9% del quintil más rico, con la creación del régimen subsidiado en 1997, el 47% del quintil más pobre y el 65% de los más ricos, tenían aseguramiento en salud (20). Sin embargo, este aseguramiento no se habría focalizado en sus etapas iniciales en los departamentos y municipios más pobres del país, evidenciándose en 1997 una correlación negativa entre el porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) y el porcentaje de población pobre afiliada al régimen subsidiado. (21).
Este estudio influenció un cambio de política pretendiendo buscar un equilibrio satisfactorio entre la equidad y la eficiencia (22) al proponer en el plan de desarrollo en salud para los años 1999-2002, que el incremento en la cobertura de régimen subsidiado se haría teniendo en cuenta principalmente los niveles de NBI y la cobertura en los pobres de los diferentes municipios, y se corregiría el desequilibrio existente en las diferentes regiones del país y así cumplir con los principios de equidad y obligatoriedad de la Ley (23).
La legitimidad de esta decisión fue corroborada en tres observaciones posteriores por la Superintendencia Nacional de Salud, la que para cumplir con su objetivo central de regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población a todos los niveles de atención, monitoreo el proceso del régimen subsidiado, encontrando en el 2001,que 6 de los 9 departamentos con valores mayores a 37.6% de NBI, tenían mas del 60% de su población pobre asegurada, mientras que solo 7 de los 20 Departamentos con menos de 37.6% de NBI, tenían menos de 60% (24,25,26).
El cambio de política referido no alcanzo su objetivo, debido a la falta de recursos del Gobierno para contrarrestar la situación y a que las empresas de aseguramiento no se habrían preocupado de establecer servicios de salud en las áreas donde estos no existían o eran deficientes. Esto estaría ligado a la gran preocupación que existe en el país por la aplicación del sistema de identificación de los beneficiarios de seguridad social, establecido con el objetivo de eliminar el error tipo 1 del que nos habla Amartya Sen, de incluir en los necesitados los que no son, pero lamentablemente cae en el error tipo 2 al no incluir a los más necesitados, (22), ya que en los municipios más excluidos no tuvo prioridad la aplicación de este sistema, focalizándose el proceso de aseguramiento, en los departamentos y municipios más desarrollados del país, ampliándose las brechas en acceso para los municipios excluidos. Estos estudios originaron un enjuiciamiento, del proceso, al comparar Bogotá, que teniendo un NBI de el 17,3% ostentara un porcentaje de afiliación de su población pobre del 88,7% con Pereira con 23,6% de NBI tendría una afiliación de solo el 44% (27).Lamentablemente, el 2001, con el cambio de Gobierno, no se continuo con este monitoreo.
Se podría concluir que los criterios de distribución de recursos iniciales habrían sido inapropiados, al dejar para el final del proceso de aseguramiento las poblaciones excluidas (28).
Para Diciembre del 2006, se tenían afiliados 20, 107,223, al régimen subsidiado, correspondientes al 73% de los estratos I, II y III del SISBEN y la población indígena (29).
En Chile se impulsó la desregulación y la privatización del sector salud, las ISAPRES (Institutos de Salud Previsionales) que cubrían el 35% de la población, consumían el 50% del gasto nacional en salud. El 65% de la población restante asumida por el FONASA (Fondo Nacional de Salud) tenía el otro 50% de los fondos (30). De esta forma se estableció, la inequidad como un fenómeno natural que solamente la libre competencia mercantil y el esfuerzo individual podrían corregir. (31).
Un monitoreo posterior , evidenció, que esta situación continuaba, pues el financiamiento en salud, procedente del fisco nacional, destinaba el 38% de sus recursos totales al 21% de la población afiliada a las ISAPRES y el 62% restante, para el 79% que se atendía a través del FONASA. Dada la diferencia de personas de ambos sistemas, el 59% de las cotizaciones iban al sector privado y 41% al sector público, situación parcialmente compensada con aporte fiscal, que compone poco más de la mitad del total de los ingresos del sector público. De ahí que el gasto per cápita total es prácticamente el doble en ISAPRES, respecto al FONASA y la brecha tiende a aumentar en el tiempo, desde el año 2001. (32).
En contrapartida existe en América Latina un proceso de Reforma, iniciado en los setenta y terminado con cobertura universal, en el que se transfirieron, todos los servicios de atención en salud a las personas, desde el Ministerio de Salud, a la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) cubriéndose enfermedad y maternidad, mediante cotizaciones del 14% del Salario. Siendo la cotización, para los asalariados tripartita (9.25% empresario,5.5% trabajador y 0.25% el Estado) y el asegurado voluntario, que cubre 13.25%,mientras que el Estado, aporta el 0.25%,con prestaciones iguales para todo tipo de afiliados, pero con diferencia de acceso según áreas geográficas, formulándose una estrategia de fortalecimiento del nivel primario de atención, construyendo 800 unidades con equipos básicos de atención integral a la salud (EBAIS) con énfasis en el área rural desasistida .(33)
Por ser necesario revertir estas situaciones, habría que conseguir, otras alternativas que procuren crear sistemas sanitarios más equitativos y que lleguen de manera más eficaz a los pobres aunque no resulten más eficientes para el conjunto de la sociedad, sistemas de salud que incorporen el concepto de solidaridad, distribuyendo los recursos según las necesidades y financiándolos de acuerdo a las posibilidades (16). En este sentido, una nueva reforma, montada sobre el carácter mixto, se viene realizando en Chile cuyo objetivo es que ante una enfermedad nadie se quede sin cuidados esenciales o se vea condenado a la pobreza para poder pagarlo, mediante la ley de Acceso Universal de Garantías en Salud(AUGE)promulgada en el 2004,la que presenta garantía para un conjunto priorizado de prestaciones en salud, para atender los principales problemas sanitarios(34,35) en términos de acceso, calidad, oportunidad y costo(35), lo que representa un mejoramiento respecto a la situación anterior, por lo que su propósito es ético(34) pero a su vez ha generado un déficit presupuestario difícil de manejar, con resultados que muestran que la demanda en algunas enfermedades ,ha superado varias veces lo previsto ,y la elección de las prioridades cubiertas por el AUGE deja sin atención a quienes presentasen dolencias no cubiertas,(35) lo que podría atentar contra la justicia distributiva del beneficio(34).
En conclusión, los esfuerzos de las nuevas reformas, se deberían centrar en tres dimensiones básicas :Equidad en la asignación de recursos financieros: que cada población y área dispongan del volumen de dinero adecuado para dar respuestas a sus necesidades (36).Equidad en el acceso a los servicios: que cada ciudadano pueda recibir la atención necesaria independientemente del nivel de complejidad necesario (37).Equidad en los resultados: que toda la población independientemente de sus condiciones sociales alcance equivalentes resultados de salud (38).
CONCLUSIONES
1.- Se debe priorizar la búsqueda de la equidad en salud mediante la intervención sobre la exclusión social, focalizando ésta en los municipios con alto porcentaje de necesidades básicas insatisfechas.
2.- La inequidad individual debe ser atacada con una respuesta universal, en los determinantes de la salud y en el acceso a los servicios básicos
3.- La privatización de los servicios de salud en países con grandes inequidades en salud, no debería ser estimulada, pues estaría ampliando las brechas al hacer selecciones y priorizaciones adversas a la equidad
REFERENCIAS
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De estos trabajos se puede concluir que en América Latina existen dos tipos de inequidades:
• Las inequidades en salud, producto de las diferencias en la condiciones de vida, derivadas de la falta de justicia social, y
• Las inequidades en el acceso a los servicios de salud y dentro de estas, las inequidades en el acceso a servicios de alta calidad, determinadas por una mala distribución de respuestas a las necesidades de asistencia sanitaria, derivadas de la falta de justicia sanitaria.
En consecuencia, la búsqueda de la equidad en salud implica que localmente todos deben tener igual oportunidad de desarrollar su potencial de salud y nadie debe estar en desventaja de alcanzar ese potencial si esta es evitable (15).Meta similar fue planteada en 1978 en la conferencia de Alma Ata sobre Atención Primaria ,la que definió el movimiento “Salud para todos”, incrementándose el interés de la colectividad, por desarrollar servicios de salud gratuitos para la población en su conjunto focalizando las acciones en las clases desfavorecidas.
En los últimos veinte años paralelamente a la aplicación de “nuevos modelos de desarrollo” y de las reformas de los estados, se han desarrollado diversos cambios en la financiación y organización de los sistemas de salud a través de las reformas del sector salud, con el objetivo de mejorar la situación existente, debiendo estar orientadas a garantizar el acceso a servicios básicos de salud, favoreciendo las oportunidades de los excluidos, cubriendo a los necesitados y reduciendo las inequidades tanto en el acceso a los servicios como a la financiación del sector (16).
*Trabajo presentado al II Congreso Nacional de Bioética y II Congreso Iberoamericano de Bioética, Caracas 29de Julio a 1 de Agosto, 2008
** Miembro del Comité Institucional de Ética, UPCH, Lima, Perú
En 1994, se celebró en Miami la I Cumbre de las Américas en la que se definieron los cinco principios rectores de las reformas de salud: equidad, eficiencia, efectividad y calidad, sostenibilidad y participación social.
En tanto algunos de los procesos de reforma ,modificaron la meta de salud para todos, a raíz del predominio global de las ideas neoliberales, las que plantearon que las diferencias de acceso se podrían disminuir a través de procesos de descentralización y privatización de los servicios de salud (Casos Colombia y Chile) con el pensamiento que las instituciones económicas de la sociedad civil son más efectivas en la creación del orden y la distribución de los recursos que el Estado (17). El interés se centró en la sostenibilidad del financiamiento de los servicios de salud y en la eficiencia, tratando de optimizar la relación eficiencia / costo, dejando que la ley de la oferta y la demanda defina las prioridades de salud y el tipo de cobertura (18).
En Colombia, la Ley 100 habría propuesto el aumento de capacidad de pago a los más pobres, el empoderamiento de las comunidades para exigir aseguramiento y prestación de servicios superando las barreras culturales y subsidiar la demanda para reordenar a la oferta, mejorando la accesibilidad geográfica y distribución de los recursos humanos. La aplicación de esta Ley si bien produjo resultados positivos en cuanto al incremento del aseguramiento, gasto en salud, mejoramiento en el acceso a medicamentos esenciales, una mejor utilización de los servicios de salud y satisfacción del usuario, habría tenido algunos desvíos tales como la no focalización en áreas donde no hay acceso a servicios de salud, la persistencia de la relación positiva entre el nivel de desarrollo municipal y su red de instituciones prestadoras de servicios, el deterioro de programas específicos, la inequidad en la distribución de recursos humanos, la desintegración de la red de servicios de salud, la desviación de recursos a favor de intermediarios financieros entre otros.(14).
Existen varias evaluaciones del proceso colombiano que hacen ver el incremento del aseguramiento de la población pobre del país, lo que es positivo (19) ya que en 1993, solamente el 4,3% de la población del quintil más pobre de ingreso, estaba afiliado, frente al 46,9% del quintil más rico, con la creación del régimen subsidiado en 1997, el 47% del quintil más pobre y el 65% de los más ricos, tenían aseguramiento en salud (20). Sin embargo, este aseguramiento no se habría focalizado en sus etapas iniciales en los departamentos y municipios más pobres del país, evidenciándose en 1997 una correlación negativa entre el porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) y el porcentaje de población pobre afiliada al régimen subsidiado. (21).
Este estudio influenció un cambio de política pretendiendo buscar un equilibrio satisfactorio entre la equidad y la eficiencia (22) al proponer en el plan de desarrollo en salud para los años 1999-2002, que el incremento en la cobertura de régimen subsidiado se haría teniendo en cuenta principalmente los niveles de NBI y la cobertura en los pobres de los diferentes municipios, y se corregiría el desequilibrio existente en las diferentes regiones del país y así cumplir con los principios de equidad y obligatoriedad de la Ley (23).
La legitimidad de esta decisión fue corroborada en tres observaciones posteriores por la Superintendencia Nacional de Salud, la que para cumplir con su objetivo central de regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población a todos los niveles de atención, monitoreo el proceso del régimen subsidiado, encontrando en el 2001,que 6 de los 9 departamentos con valores mayores a 37.6% de NBI, tenían mas del 60% de su población pobre asegurada, mientras que solo 7 de los 20 Departamentos con menos de 37.6% de NBI, tenían menos de 60% (24,25,26).
El cambio de política referido no alcanzo su objetivo, debido a la falta de recursos del Gobierno para contrarrestar la situación y a que las empresas de aseguramiento no se habrían preocupado de establecer servicios de salud en las áreas donde estos no existían o eran deficientes. Esto estaría ligado a la gran preocupación que existe en el país por la aplicación del sistema de identificación de los beneficiarios de seguridad social, establecido con el objetivo de eliminar el error tipo 1 del que nos habla Amartya Sen, de incluir en los necesitados los que no son, pero lamentablemente cae en el error tipo 2 al no incluir a los más necesitados, (22), ya que en los municipios más excluidos no tuvo prioridad la aplicación de este sistema, focalizándose el proceso de aseguramiento, en los departamentos y municipios más desarrollados del país, ampliándose las brechas en acceso para los municipios excluidos. Estos estudios originaron un enjuiciamiento, del proceso, al comparar Bogotá, que teniendo un NBI de el 17,3% ostentara un porcentaje de afiliación de su población pobre del 88,7% con Pereira con 23,6% de NBI tendría una afiliación de solo el 44% (27).Lamentablemente, el 2001, con el cambio de Gobierno, no se continuo con este monitoreo.
Se podría concluir que los criterios de distribución de recursos iniciales habrían sido inapropiados, al dejar para el final del proceso de aseguramiento las poblaciones excluidas (28).
Para Diciembre del 2006, se tenían afiliados 20, 107,223, al régimen subsidiado, correspondientes al 73% de los estratos I, II y III del SISBEN y la población indígena (29).
En Chile se impulsó la desregulación y la privatización del sector salud, las ISAPRES (Institutos de Salud Previsionales) que cubrían el 35% de la población, consumían el 50% del gasto nacional en salud. El 65% de la población restante asumida por el FONASA (Fondo Nacional de Salud) tenía el otro 50% de los fondos (30). De esta forma se estableció, la inequidad como un fenómeno natural que solamente la libre competencia mercantil y el esfuerzo individual podrían corregir. (31).
Un monitoreo posterior , evidenció, que esta situación continuaba, pues el financiamiento en salud, procedente del fisco nacional, destinaba el 38% de sus recursos totales al 21% de la población afiliada a las ISAPRES y el 62% restante, para el 79% que se atendía a través del FONASA. Dada la diferencia de personas de ambos sistemas, el 59% de las cotizaciones iban al sector privado y 41% al sector público, situación parcialmente compensada con aporte fiscal, que compone poco más de la mitad del total de los ingresos del sector público. De ahí que el gasto per cápita total es prácticamente el doble en ISAPRES, respecto al FONASA y la brecha tiende a aumentar en el tiempo, desde el año 2001. (32).
En contrapartida existe en América Latina un proceso de Reforma, iniciado en los setenta y terminado con cobertura universal, en el que se transfirieron, todos los servicios de atención en salud a las personas, desde el Ministerio de Salud, a la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) cubriéndose enfermedad y maternidad, mediante cotizaciones del 14% del Salario. Siendo la cotización, para los asalariados tripartita (9.25% empresario,5.5% trabajador y 0.25% el Estado) y el asegurado voluntario, que cubre 13.25%,mientras que el Estado, aporta el 0.25%,con prestaciones iguales para todo tipo de afiliados, pero con diferencia de acceso según áreas geográficas, formulándose una estrategia de fortalecimiento del nivel primario de atención, construyendo 800 unidades con equipos básicos de atención integral a la salud (EBAIS) con énfasis en el área rural desasistida .(33)
Por ser necesario revertir estas situaciones, habría que conseguir, otras alternativas que procuren crear sistemas sanitarios más equitativos y que lleguen de manera más eficaz a los pobres aunque no resulten más eficientes para el conjunto de la sociedad, sistemas de salud que incorporen el concepto de solidaridad, distribuyendo los recursos según las necesidades y financiándolos de acuerdo a las posibilidades (16). En este sentido, una nueva reforma, montada sobre el carácter mixto, se viene realizando en Chile cuyo objetivo es que ante una enfermedad nadie se quede sin cuidados esenciales o se vea condenado a la pobreza para poder pagarlo, mediante la ley de Acceso Universal de Garantías en Salud(AUGE)promulgada en el 2004,la que presenta garantía para un conjunto priorizado de prestaciones en salud, para atender los principales problemas sanitarios(34,35) en términos de acceso, calidad, oportunidad y costo(35), lo que representa un mejoramiento respecto a la situación anterior, por lo que su propósito es ético(34) pero a su vez ha generado un déficit presupuestario difícil de manejar, con resultados que muestran que la demanda en algunas enfermedades ,ha superado varias veces lo previsto ,y la elección de las prioridades cubiertas por el AUGE deja sin atención a quienes presentasen dolencias no cubiertas,(35) lo que podría atentar contra la justicia distributiva del beneficio(34).
En conclusión, los esfuerzos de las nuevas reformas, se deberían centrar en tres dimensiones básicas :Equidad en la asignación de recursos financieros: que cada población y área dispongan del volumen de dinero adecuado para dar respuestas a sus necesidades (36).Equidad en el acceso a los servicios: que cada ciudadano pueda recibir la atención necesaria independientemente del nivel de complejidad necesario (37).Equidad en los resultados: que toda la población independientemente de sus condiciones sociales alcance equivalentes resultados de salud (38).
CONCLUSIONES
1.- Se debe priorizar la búsqueda de la equidad en salud mediante la intervención sobre la exclusión social, focalizando ésta en los municipios con alto porcentaje de necesidades básicas insatisfechas.
2.- La inequidad individual debe ser atacada con una respuesta universal, en los determinantes de la salud y en el acceso a los servicios básicos
3.- La privatización de los servicios de salud en países con grandes inequidades en salud, no debería ser estimulada, pues estaría ampliando las brechas al hacer selecciones y priorizaciones adversas a la equidad
REFERENCIAS
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domingo, 2 de agosto de 2009
Lesiones de Causa Externa en el Municipio de San Martín de Porres, Lima, Perú
Objective.-
There is a big concern in Lima, for the sudden grow, of traffic injuries. During 2005, were registered 77,840 collisions, with 3481 deaths and 46832, injuried, 70% of then occurred in Lima, and Callao. Police attribute 10.79% to alcohol consumption .Due to this reason some districts of Lima have applied ,regulation, to limited the hours to sell liquors in Restaurants, Bar, and Night Clubs, after midnight.
To have a base line we have characterized 16381 injuries, registered, during 2004, in the Hospital Nacional Cayetano Heredia, that serve the District of San Martin de Porras and vicinities.
Material and Methods.-
The registered were organized in three categories 1 (Occupational and recreational),2(Traffic accidents and Aggressions) and 0 (animal aggressions, and no typified)in relation ,to type of accident ,by age, sex, civil status, month of occurrence, day of the week and hour of occurrence, using Stata 8.
Results.-
The analysis reveals that:
1667(10.2%) were Group 0, 9153(55.9%) were Group 1 and 5563(34%) were Group 2 of the 16383 injuries registered.
67% were male lesions.(X²=258,2df,P<.0001)
79% were bachelor in Group 1 versus 74% in Group 2. (X²=110.6041,6 df.P,.000)
50%, of all injuries were between 12 and 38 years of age.
58% of Group 1 in Summer months,(X²=32.56,6df,P<.0001).
34.2%, 45.5% and 33.4% in Saturday, Sunday, and Monday, in Group 2 against 63.9%, 60.9% and 59.2% in Tuesday, Wednesday and Friday in Group1.(X²=348.4486,12df.P<.000)
64.3% of Group 2 against 28.5% of Group 1, happens between 03:00-to 6:00 am in Group 1. (X²=1.0e+03.14df.P<.000)
Discussion and Conclusions.-
The results found are very similar in relation to Group 2, to the ones found in Bogotá Colombia, were a restriction on the hours of expenditure of liquors were applied, reducing with this measures deaths in traffic accidents by 48% in a five years period. For this reason this Hospital should be considered a good observatory to evaluate the impact of similar measures.
There is a big concern in Lima, for the sudden grow, of traffic injuries. During 2005, were registered 77,840 collisions, with 3481 deaths and 46832, injuried, 70% of then occurred in Lima, and Callao. Police attribute 10.79% to alcohol consumption .Due to this reason some districts of Lima have applied ,regulation, to limited the hours to sell liquors in Restaurants, Bar, and Night Clubs, after midnight.
To have a base line we have characterized 16381 injuries, registered, during 2004, in the Hospital Nacional Cayetano Heredia, that serve the District of San Martin de Porras and vicinities.
Material and Methods.-
The registered were organized in three categories 1 (Occupational and recreational),2(Traffic accidents and Aggressions) and 0 (animal aggressions, and no typified)in relation ,to type of accident ,by age, sex, civil status, month of occurrence, day of the week and hour of occurrence, using Stata 8.
Results.-
The analysis reveals that:
1667(10.2%) were Group 0, 9153(55.9%) were Group 1 and 5563(34%) were Group 2 of the 16383 injuries registered.
67% were male lesions.(X²=258,2df,P<.0001)
79% were bachelor in Group 1 versus 74% in Group 2. (X²=110.6041,6 df.P,.000)
50%, of all injuries were between 12 and 38 years of age.
58% of Group 1 in Summer months,(X²=32.56,6df,P<.0001).
34.2%, 45.5% and 33.4% in Saturday, Sunday, and Monday, in Group 2 against 63.9%, 60.9% and 59.2% in Tuesday, Wednesday and Friday in Group1.(X²=348.4486,12df.P<.000)
64.3% of Group 2 against 28.5% of Group 1, happens between 03:00-to 6:00 am in Group 1. (X²=1.0e+03.14df.P<.000)
Discussion and Conclusions.-
The results found are very similar in relation to Group 2, to the ones found in Bogotá Colombia, were a restriction on the hours of expenditure of liquors were applied, reducing with this measures deaths in traffic accidents by 48% in a five years period. For this reason this Hospital should be considered a good observatory to evaluate the impact of similar measures.
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