Plan Zanahoria en Lima Metropolitana: Peruinforma Perú Noticias, opinión, Artículos. La Noticia desde Peru

Plan Zanahoria en Lima Metropolitana: Peruinforma Perú Noticias, opinión, Artículos. La Noticia desde Peru

Contribuciones con la Promoción de la Salud y sus Desafíos *

Antecedentes
Estudios de condiciones de vida y salud evidenciaron grandes inequidades ,así por ejemplo, en Venezuela, la tasa de mortalidad infantil, era dos veces y media más alta en las parroquias que tenían entre 90 y 100 % de NBI, contra el grupo que tenía entre 0 y el 10%,(1).En Colombia la mortalidad por diarreas, variaba entre el 10%, para el estrato 6 al 22 y 25% en los estratos 1 y 2, en tanto que la mortalidad proporcional por desnutrición variaba entre el 2,5% en el estrato 6 hasta el 13% en el Estrato 1(2).
En Paraguay, se observo que la respuesta estatal ante los problemas de salud, no había sido equitativa, existiendo una correlación, entre niveles de pobreza y el número de médicos y camas del Ministerio de salud, por cada 100 000 habitantes, así como con las coberturas de vacunación, las que se incrementaban con el nivel de riqueza (3)
Estudios contemporáneos en grandes ciudades evidenciaron, que, las enfermedades de la pobreza, del desarrollo y las sociales, afectaban con mayor probabilidad a los estratos más pobres (4,5,6,) y en Caracas, los niños de estratos IV y V (pobreza y pobreza extrema), tenían un retraso biológico de 20 años con respecto de aquellos de los sectores I y II (7).
Evidenciándose dos tipos de inequidades, predominantes en América Latina:
 Las inequidades en salud producto de las diferencias en las condiciones de vida, derivadas de la falta de justicia social
 Las inequidades en el acceso a los servicios de salud y dentro de éstas inequidades en el acceso a servicios de alta calidad, determinadas por una mala distribución de respuestas a las necesidades de asistencia sanitaria, derivadas de la falta de Justicia Sanitaria
Para superar estas inequidades y en apoyo de los procesos de descentralización, los cuerpos directivos de la OPS, aprobaron la Resolución XV, de desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas locales de Salud, aplicando APS, es decir resolver los problemas esenciales de salud, a nivel local, con tecnologías apropiadas, participación social e intersectorial y a un coste que la comunidad pudiera aceptar. (8) El desarrollo de esta estrategia reconoció, como una debilidad, que la orientación de los servicios de Salud era dirigida hacía las actividades curativas y no había credibilidad en la estrategia de APS (9).
Al mismo tiempo y desde Europa provino una corriente de ciudades sanas (10) la que se inicia en América en Canadá y que es propiciada también desde la OPS por la Dirección de Promoción y Protección de la Salud ,dirigida por Helena Restrepo.
Municipios Saludables
Para disminuir las brechas en Salud y poder resolver los problemas esenciales de la salud local (8), decidimos trabajar desde los municipios, los que encierran a los SILOS y para iniciar los procesos, y disminuir con mayor impacto los determinantes de enfermedad, se priorizó, la acción oficial, sobre municipios con población indígena, rural dispersa o urbana marginal y que hubiera voluntad política (11)
La estrategia se desarrolló y aún se desarrolla, desde la Municipalidad, en vez de los servicios y la decisión sobre qué problemas o potencialidades de desarrollo, le cabe a la Comunidad, a través de Proyectos, elaborados con metodología del Marco Lógico con plena participación social, en su ejecución y evaluación (12).
La aplicación de la estrategia siguió las líneas de acción de la Carta de Otawa: Creación de ambientes favorables, Elaboración de políticas públicas saludables, Reforzamiento de la acción comunitaria, Desarrollo de habilidades personales y cambios en los estilos de vida y Reorientación de los servicios de salud (13,14), incrementándose una de, oportunidad, de vida (15).
Los municipios se integraron en Redes sociales, actuando como redes aglutinadoras, alrededor de un problema común, redes puentes, entre municipios vecinos o lejanos y redes vinculantes expresadas en el asocio con autoridades locales, comunidad organizada, organizaciones de la sociedad civil, junto con organismos de cooperación técnica y financiera.(16).
Los conglomerados en las comunidades excluidas, usualmente se forman alrededor de los pre-requisitos de la salud: paz, educación, vivienda, alimentación, renta, ecosistema estable, justicia social y equidad (8), donde se logra un poder igualitario, al trabajar de manera solidaria en busca del bien común (17).
Creación de Ambientes favorables
Cierre temporal de una fábrica de Cemento.-
En el Municipio Zamora, Capital Puerto Cumarebo, en 1993, hubo una protesta de toda la Comunidad, debido a la gran contaminación ambiental que esta fábrica ocasionaba , así como una serie de rajaduras en las viviendas que quedaban en la periferia de la fábrica. La protesta llego hasta el Congreso de la República, lo que ocasionó, su cierre y la necesidad de un pacto, entre esta y la Comunidad, lográndose la instalación de filtros de aire y su incorporación al proceso (18).
La producción de café y problemas respiratorios.- El Municipio Sucre del Estado Portuguesa, monoproductor de café, tenía una incidencia dos veces mayor que el promedio nacional de Asma y cuatro veces mayor de Bronquitis aguda, por lo cual la comunidad exigió la reubicación de las fuentes de trabajo contaminantes, ya que el trillado y el secado del café se realizaba en el casco urbano. Este proyecto, planteo como indicadores: La reubicación del 80% de los talleres y la diversificación de los productores en un 30%.( 18).El Gobierno local, logró que las más grandes tostadoras y moliendas de café salieran del área perimetral del pueblo (19).
Basura Blanca.- Dentro de un Proyecto de Fronteras saludables, se realizo un estudio sobre el manejo sostenible de los residuos sólidos en dos municipios Paraguayos y un argentino, el que evidenció: deficiencias en la recolección de la basura, un amplio porcentaje de quema de la misma, y una alta disposición a su reciclaje. (20). Vecinos y funcionarios de los 3 municipios, visitaron Toledo, en Brasil, donde observaron un proyecto de reciclaje de basura.
Este Proyecto en 8 meses, reciclo: 12,000 kilos de vidrio, 5,000 kilos de cartón y 10,000 kilos de plástico, con 50 familias participantes, estableciéndose un Sistema de canje el que se inició como un fondo rotatorio de leche donada, y una escala de equivalencias de 25 kilos de vidrio, 8 kilos de plástico y 10 kilos de cartón, a un litro de leche (16).
Seguridad Alimentaria
Proyecto Seguridad Alimentaría y Nutricional.-En estos municipios, se realizo una línea de base en niños menores de 6 años, sobre la situación nutricional, por el Instituto Nacional de Nutrición del Paraguay (INAN), encontrándose en los niños paraguayos, un 9% de niños desnutridos y un 3% de obesidad, con 22.5% de talla baja. En los infantes un 28.6% no recibían lactancia materna, 30% menos de 4 meses y un 41.4% tenían lactancia exclusiva hasta los 6 meses. Los objetivos se establecieron a través de dos líneas de acción:
a) Guías Alimentarías
Se capacito por el INAN, facilitadores de los dos países para hogares y escuelas, para así mejorar conocimientos actitudes y prácticas de Seguridad alimentaria y nutricional de las familias en los municipios, caracterizándose previamente, el modelo de consumo predominante, comparándose con la olla ideal paraguaya. (16)
b) Manos a la Huerta.-
Este proyecto de la República Argentina, consiste en fomentar en hogares de pobreza y pobreza extrema, la instalación de una Huerta familiar ó de un corral de gallinas de postura caseras. El paquete de Huerta, está constituido por una bolsita que contiene 9 paquetitos de semillas de diferentes hortalizas y verduras y uno de una flor ornamental, suficientes para cubrir una huerta de 100m² ,y elcorral,por 20 pollitos de postura, de tal forma que rindan ambas iniciativas un 75% para el consumo y el 25% restante para el expendio.
Este Programa se Inició en Clorinda en el año 2000,con la cooperación del Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA)de la Argentina, quien les proveía de ambos paquetes, estableciéndose dicho año 300 huertas familiares. A inicios del 2004, Clorinda poseía 1068 familias en Huertas Comunitarias, 1189 Huertas familiares, 7 Huertas escolares y 6350 pollitos. Además en el 2000, se inició la venta de productos agrícolas en una feria local, vendiéndose mensualmente 1000 dólares. Para el 2004, se vendían 25,000 dólares mensuales (16).
Políticas Públicas Saludables.-
Ley zanahoria.-
Está política con resultados excelentes en Colombia, ha sido replicada en varias ciudades latinoamericanas, así en el 2004, se estableció en Asunción, Paraguay, causando una disminución de 6% de las agresiones ,5% los accidentes de tránsito y 10% de las muertes en accidentes de tránsito, para dicho año, en relación al 2003 (21), así como una reducción de 26,9% de hechos punibles, 37,7% de lesiones culposas y 20,7%, de lesiones graves, en sus dos primeros meses (22).
En La Victoria, Lima, desde el 2007, se ha reducido en un 40%, las agresiones y los homicidios y en un 35 % los suicidios, evidenciándose una relación, entre el número de agresiones y horas de expendio de licores, así como una disminución en el Verano (23) efectos similares a los obtenido en Diadema, Sao Paulo y en Kimberley, Australia (24,25).Hubo además un cambio en el perfil de heridos por agresiones y homicidios, disminuyendo los varones jóvenes, con un aumento de cadáveres alcoholizados, planteándose que lo que disminuye es la violencia culposa mas no la dolosa.

NUESTRAS DEBILIDADES
Poco apoyo desde el Sector Salud y desde el Gobierno Nacional.-En algunos países como Panamá, se consiguió, que a cada Provincia se le asignara un Ministro del Gobierno Nacional, para que acompañara el Proceso. En Venezuela en 1998, el Presidente Rafael Caldera, decreto una Comisión nacional de Proyecto Municipios hacia la salud, con participación de los ministerios de Salud, Educación, Ambiente y Recursos Naturales renovables, Familia y la Oficina Central de Coordinación y Planificación de la Presidencia de La República. (26)
Sin embargo, actualmente tiene muy poca prioridad, predominando su ubicación, en Direcciones de Promoción de la Salud, dentro de los Ministerios de Salud, muchas veces en conjunto con Prevención de la enfermedad, privilegiándose está última (27).
Evaluación del Impacto de la Promoción de la Salud.- Existen razones para decir que la estrategia podría tener poco respaldo, debido a la falta de medición de los resultados, por falta de líneas de base y ser procesos de largo alcance , los que muchas veces afectan poderosos interés y los municipios que consiguen obtener resultados positivos ,como disminución de las Enfermedades Crónicas, son castigados en vez de premiados, al distribuir presupuestos, los que se consignan según la distribución de la carga de enfermedad .
Cabe destacar un estudio realizado en Chile que justifica un Programa de intervención contra el Tabaco y el Alcohol, comparándose después de 3 años, dos grupos escolares, uno intervenido y el otro no, arrojando una ganancia de 112 y 132 $ en la intervención para el alcohol y una de 154 y 130 $ en la del Tabaco en varones y niñas respectivamente. (28)
Respaldo desde la Promoción de la Salud a políticos empoderados en Promoción de la Salud.- Un destacado líder político, Intendente de una ciudad, después de amplio debate, con respaldo del Ministerio de Salud y de la OPS, estableció una ordenanza de prevención de la violencia y promoción de la convivencia ciudadana, cuyo eje era la ley zanahoria, fue acusado de ser el responsable de un incendio en un supermercado, producto de ser el jefe de los bomberos ,es decir los vendedores de licor y propietarios de bares, le pasaron factura y le culminaron su carrera política y la ley zanahoria


Referencias
1.-UCV, OPS Perfiles de mortalidad Según Condiciones de Vida : Experiencia en Venezuela. Boletín Epidemiológico.OPS1993; 14(3):11-14.
2.- DANE, OPS La mortalidad en Colombia, según condiciones de vida-Estudios Censales N° 16.Santa Fé de Bogotá, Colombia. 2000; 123 pp.
3.- MSPB, DGEEC, OPS/OMS Exclusión Social en Salud. Asunción, Paraguay. 2003; 88 pp
4.- Danish Int. Dev. Agency, WHO (1989) Training Workshop on Health System Reorientation in urban areas to reach the underserved. WHO/SHS/NHP/89.4, 71 pp.
5.-Ludewing, C., Finizola, B., Gil, M., Rivera, E., Ugel, E., Zeeman, P. Propuesta para el Análisis de la Situación según Condiciones de Vida de la Población para el Apoyo a la Gestión en niveles Locales. IV Reunión Científica Nacional de Epidemiología, San Cristóbal, Venezuela.
6.-Londoño, J.L., Grisales, H., Fernández, S., Agudelo, B., Sánchez, J. (1999) Años potenciales de vida perdidos por la población de Medellín 1994-1996. Facultad Nacinal de Salud Pública “Hector Abad Gómez, Medellín, 28 pp.
7.-Méndez Castellano, H. Niños pobres venezolanos con 20 años de retraso biológico. Diario El Nacional, 17 de Setiembre. 1992
8.-Alma Ata-1978 Atención Primaria de Salud. OMS, Ginebra. 1978; 91 pp.
9.-MSAS, OPS/OMS Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud en Venezuela I Experiencias Colón, Táchira. Quibor, Lara. Graficas Chemar, Caracas, Venezuela; 1991
10.-Tsouros, A;Kickbush,I.El Proyecto ciudades sanas de la organización mundial de la Salud :Un proyecto que ha llegado a ser un movimiento. Revisión de los avances 1987-90.IVESP.España,1990
11.- Málaga, H. Proyecto Municipios hacia la Salud la Experiencia Venezolana en Málaga, H.; Manzanilla, L.; Toba, M. Proyecto Municipios hacia la salud: Experiencia Venezolana, Red Venezolana de Municipios hacia la Salud, OPS/OMS; MSAS, Edit. Litobrit. Caracas, 1996;15-22.
12.- Málaga, H. Elaboración de Programas y Proyectos de Intervención. En Restrepo, H. Málaga, H. Promoción de la Salud: Como construir vida saludable. Ed. Médica Panamericana, Bogotá , 2000; 178-192 pp
13.-OMS, Salud y Bienestar Social Canadá, Asociación Canadiense de Salud Pública, Carta de Otawa para la Promoción de la Salud 1986
14.- OPS, Implementación de la Estrategia de Promoción de la Salud en la Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC. 1992.35pp.
15.- Kadt, E.; Tasca, R. Promover la Equidad, un nuevo Enfoque desde el Sector Salud. OPS. Serie Salud en el Desarrollo, Washington, DC. 1992.102pp.
16.-Málaga, H. ;Díaz, I.; Urbano, C.; Pun, M. Redes sociales y empoderamiento en El nivel local: fronteras saludables Argentina-Paraguay. Rev enferm Herediana ,2008; 1(2):123-29
17- Ponce, H. El poder igualitario: Estudio de Antropología política. Lima, Brasa; 1995
18.- Red Venezolana de Municipios hacia la Salud. II) Desarrollo de las Experiencias, Municipio Zamora, Estado Falcón en Málaga, H, Manzanilla, L.; Toba, M. Proyecto Municipios hacia la Salud: Experiencia Venezolana, Red Venezolana de Municipios hacia la Salud , OPS/OMS, MSAS. Edit. Litobrit. Caracas. 1996; 61-66pp.
19.- Red Venezolana de Municipios hacia la Salud. Biscucuy, Municipio Sucre, un modelo de autogestión. En Mandel, J. Toba, M. Municipios hacia la Salud: Experiencia Venezolana Tomo II Una Revolución Silenciosa. Red Venezolana de Municipios hacia la Salud, OPS/OMS, MSAS. Edit. Litobrit. Caracas. 1999; 93-115 pp.
20.- Municipalidad de Clorinda, Municipalidad de José Falcón, Municipalidad de Nanawa, OPS. Manejo Sostenible de los Residuos Sólidos en la Frontera Argentino-Paraguaya 2002;59pp.
21.- Maldonado M. Seguridad Vial, Un desafío para la Salud Pública. En: Externas DdVyLdC, editor. Asunción (PY): Artes 13; 2008.
22.- La Torre-Cañete O, Caballero, JV, Subeldia, A.; Gamara de Caceres, G. Observatorio de Violencia y lesiones de causa externa. Asunción (PY): Ministerio Público, Fiscalía General del Estado; 2004.
23.- Málaga, H. Restricción de horarios de expendio de bebidas alcohólicas, (ordenanza municipal 008-7) y su posible relación con la violencia, en el periodo 2005-2008 en el municipio de La Victoria, Lima, Perú. Tesis Doctoral, FASPA, UPCH, 2009.
24.- Duailibi S, Ponicki W, Grube J, Pinsky I, Laranjeira R, Raw M. The effect of Restricting Opening Hours on Alcohol- Related Violence. AJPH. 2007; 97(12):2276-80.
25.-Douglas, M. Restriction of the hours of sales of alcohol in small community: a beneficial impact. Australian and New Zeland Journal of Public Health, 1998;22: 714-719
26.-Mandl,J. Proyecto Municipios hacia la Salud: El cambio que queremos En Mandel, J. Toba, M. Municipios hacia la Salud: Experiencia Venezolana Tomo II Una Revolución Silenciosa. Red Venezolana de Municipios hacia la Salud, OPS/OMS, MSAS. Edit. Litobrit. Caracas. 1999; 17-39 pp.
27.- Málaga, H., La Torre, M.C., Cárdenas, J., Montiel, H., Sampson, C., Taborda, M.C., Granados, R., Pastor, D. Equidad y Reforma en Salud en Colombia. Rev. Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. 2000; 2(3): 193-219 pp.
28.- Costo efectividad de la Promoción de la Salud en Chile. Experiencia del Programa “¡Mirame!” Rev Med Chile 2004;132:361-370

PROYECTO OBSERVATORIO DE LA VIOLENCIA

1.- ANTECEDENTES:
La OMS y OPS en el Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud mencionan que la violencia es un problema de salud pública y recomienda aumentar la capacidad de recolectar datos sobre ella, a partir del diseño de sistemas sencillos, eficaces y adaptados a la pericia del personal e incrementar la colaboración entre sectores (salud, justicia, protección y social) para el intercambio y el mejoramiento de la calidad de la misma (1).
En América Latina se reconoce que la ausencia de información confiable y oportuna es una limitante para avanzar en la identificación de la magnitud y características de las diferentes formas en que expresa la violencia, así como el monitoreo y evaluación de los programas y proyectos para su prevención y control. Una de las estrategias implementadas en vigilancia en salud pública, corresponde a los Observatorios de “Muertes de Causa Externa”, los cuales se han instaurado para el seguimiento y análisis en el nivel local (municipal). El desarrollo de este tipo de observatorios se basó en una iniciativa originada en la Alcaldía de Cali en 1993, como parte del programa Desarrollo, Seguridad y Paz, DESEPAZ, dirigido a la prevención y control de la violencia como un componente de la gestión pública del Alcalde. Posteriormente y basadas en la experiencia de DESEPAZ, se desarrollaron otras experiencias entre 1999 y 2001, propiciadas por la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca. A la fecha se ha logrado consolidar en Colombia, observatorios en 24 municipios de 9 departamentos (2)
Los observatorios que actualmente funcionan han hecho un significativo aporte a la caracterización del problema y a la posibilidad de formular estrategias de intervención a partir de políticas, programas o simplemente actuaciones particulares a partir de los datos.
EL PROBLEMA DE LESIONES FATALES DE CAUSA EXTERNA EN EL PERÚ Y EN EL MUNICIPIO DE LA VICTORIA
En el Perú de acuerdo con el Global Status Report on Road Safety de la OMS, en el 2007 ocurrieron 3,510 muertos por accidentes de tránsito (78% varones y 22% mujeres) y 49,857 heridos, de estos 78% son pedestres, 10% pasajeros y 8% conductores de vehículos de 4 ruedas, 3% ciclistas y otros (1%). (3).
Loayza y colaboradores reporto 529,567 accidentes de tráfico entre enero del 2000 a diciembre del 2006 que causaron la muerte de 22,060 personas (tasa para el 2006, de 12,1 por 100 000 habitantes); de los cuales el 57,2% fueron choques, 29,1% arrollamientos, 3,5% caídas del carro, 2,9% volcaduras y otros (0,5%). El exceso de velocidad, fue la principal causa seguido de la imprudencia y la intoxicación alcohólica del conductor. El Departamento con mayor número de accidentes fue Lima (61,39%) seguido de Callao (8,74%) y Arequipa (4,8%), mostrando una correlación lineal con el incremento estimado del parque automotor para esos departamentos(4). Con los datos de 16,740 de accidentes registrados durante el 2005 (34%) de Lima y Callao, procedente de sus 22 distritos y 27 comisarías, se elaboró un mapa con 1,029 puntos negros (estos representan 8951 accidentes, de ellos 153 con consecuencias fatales) (5). Un punto negro es denominado así por su frecuente siniestralidad (4 accidentes o un fallecido en el lapso de un año). De acuerdo con este estudio, La Victoria registró el 8,7% de los fallecimientos y el 11,9% de los puntos negros estudiados en Lima y Callao.
En relación a homicidios, según el Ministerio de Interior en el año 2005, alcanzaron una tasa de 10 por 100,000 habitantes (6), Lima Metropolitana para el mismo año tuvo una tasa de 6,6 por 100,000 habitantes.(7) .
Con relación a los suicidios, el Ministerio de Salud (MINSA) en el año 2000 reportó 228 suicidios consumados (0,9 por 100 000) de los cuales el 63% eran varones. En el Perú en el periodo 2006-08, la tasa de suicidios, varió entre 1,3 y 1,4 por 100,000 habitantes según el Instituto Nacional de Salud Mental; de estos, un 50,4% eran solteros en el 2006 y 52,6% en el 2007, con edades entre 18-25 años un 22% y entre 26-33 un 21,8%, en el 2006 y 24,3 y 23,1 en el 2007,desocupados y jubilados un 23,7 en el 2007.(8, 9, 10). La Victoria, mostró una tasa de suicidios del 5,2 y 7,3 para el 2006 y 2007, por encima de El Cercado y de la Provincia de Lima.
En el estudio epidemiológico sobre la violencia y comportamientos asociados en el distrito de La Victoria (11), la prevalencia global de los comportamientos asociados a la violencia, el consumo de sustancias psicoactivas, en lo que se refiere a alcohol y tabaco alcanzaron el 4.7%, y 3.4% para consumo de medicamentos no recetados. En el mismo estudio la prevalencia de peleas, robos, venta y/o consumo de drogas en el distrito de La Victoria fue de 8.2% mientras que en la Molina 0.0%.
Para enfrentar el Problema de los accidentes de Tránsito, en el Perú se han realizado diferentes planes estratégicos (12), los cuales no han sido evaluados hasta la fecha; para homicidios y suicidios el enfoque de control es el policial.
En el Distrito de La Victoria, debido al álgido problema de Violencia, en Enero del 2007, al iniciar su gobierno el Alcalde Arq. Alberto Sánchez Aiscorbe, estableció una Política Pública Saludable, mediante una ordenanza de restricción del expendio de bebidas alcohólicas.(13, 14).
Esta Política pública saludable ha sido estudiada en su efecto sobre la violencia,(15) mediante un estudio ecológico comparativo entre el Distrito de Lima Cercado y La Victoria y cronológico comparando antes y después de la ordenanza para el periodo 2006 versus 2007 y 2008 en el hospital Nacional Dos de Mayo y en el Instituto Nacional de Medicina Legal, el periodo 2005-2008 obteniéndose, en La Victoria una disminución de los agredidos en un 40,7 % en el 2007 y en el 2008, un 36,4 % con relación al año base 2006 (P≤.01).
En El Cercado, si bien las agresiones disminuyeron en el 2007, en un 16%, en el 2008, se incrementaron en un 7%, con respecto al 2006.
Se encontró además una relación fracción de día con expendio de licores (0,88 equivalente a21 horas de expendio para Viernes, Sábados y Domingos y valor de 0,75 equivalente a18 Horas de expendio para Lunes, Martes, Miércoles, y Jueves) con la frecuencia de agresiones registradas en el Hospital Nacional Dos de Mayo, evidenciándose que las agresiones disminuyen con la menor cantidad de horas de acceso a la venta de licores (P≤0.02).
Los heridos en accidentes de tránsito, en El Cercado se incrementaron en el 2007 un 5,6% y en el 2008 un 38,8 %, con relación al año base; en La Victoria estos subieron un 11,8 % en el 2007 y un 19,2 % en el 2008, con relación al 2006. Con relación a los homicidios en El Cercado, tuvieron un incremento del 3,3% para el Bienio 2007-8, en comparación del Bienio Base del 2005-6. Si bien en La Victoria entre el 2005 y el 2006, hubo una disminución de 13,5% y se incrementó en el 2007, en un 14%, en el 2008, el descenso fue del 36% comparado con el 2007. Al comparar los bienios, estos disminuyeron un 44% en comparación con el Bienio Base. Siendo evidente una tendencia a la disminución con un valor (p≤0,0186).
Los suicidios, se incrementaron un 13% en El Cercado y en La Victoria disminuyeron un 35%. Sin embargo, la tendencia no fue estadísticamente significativa. (P≤0.2365). Los muertos por accidentes de tránsito, se incrementaron en los dos distritos, un 5,5% en Cercado y 11,2% en La Victoria. Cabe destacar, que en La Victoria, durante el 2007, hubo un descenso del 28% en relación al bienio base, y en El Cercado del 20%, ambas producidas por el incremento del 2008. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas (P≤0,7592).
Estas evidencias sugieren el seguir monitoreando su efecto, con el propósito de proponer la ampliación de la restricción de horarios de expendio de licores a otros municipios.



2.- JUSTIFICACION:
El tema de la violencia es un problema de primer orden en la preocupación de los ciudadanos y de los gobiernos. Las políticas públicas locales para prevenir y controlar la violencia tienen posibilidades de ser exitosas siempre y cuando se sostengan, financien, participen los interesados y tenga respaldo gubernamental.
El fin de la creación de este observatorio es ser un centro de información para tomadores de decisión, operadores de sistemas de prevención, académicos y público en general. Es importante conocer la magnitud del problema para lo cual se cuantificará y describirá los incidentes de violencia, factores asociados, se establecerán indicadores, se identificaran los lugares con mayor tasa (sitios peligrosos o puntos conflictivos de delincuencia o accidentes) y se crearán perfiles de víctimas (incluyendo la edad y el género) con el propósito de abordar los problemas fundamentales que existen en el vecindario y que están asociados con la alta tasa de violencia, se analizará la información y se propondrá intervenciones. De acuerdo con el análisis de esta información, se definirá una política pública basada tanto en experiencias internacionales como en la propia dinámica local. Se sabe que intervenciones comunitarias bien diseñadas y sistemáticas y coordinadas intersectorialmente pueden reducir la carga de los problemas relacionados con la violencia.
Las medidas aplicadas también serán caracterizadas, con el propósito de conocer su cobertura y relacionar su efecto con el problema.

2.- DEFINICIONES OPERATIVAS:
 OBSERVATORIO DE VIOLENCIA: espacio intersectorial e interdisciplinario orientado al análisis de información necesaria, relevante y confiable sobre violencia y lesiones, que de manera continua y oportuna permita la definición de indicadores, políticas, monitoreo de políticas públicas e intervenciones dirigidas a mejorar las condiciones de salud, seguridad y convivencia de la población en general o comunidad específica. El proceso debe orientar la toma de decisiones por parte de las autoridades competentes, así como permitir evaluaciones. (2)
 VIOLENCIA: uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones (1).
 LESIONES: menoscabo orgánico que resulta de la exposición a una energía mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante que interactúa con el organismo en cantidades o con un índice que excede el límite de la tolerancia fisiológica (16).
 LESIONES NO INTENSIONALES: son causadas por situaciones externas donde no existe la intención de producir daño a una persona. Organización Mundial de la Salud, 2005. (16).
 HOMICIDIO: delito consistente en matar a alguien, sin que concurran las circunstancias de alevosía, precio o ensañamiento. (2).
 MUERTE POR EVENTO DE TRANSITO: lesiones fatales causadas en cualquier evento que involucra a un vehículo diseñado fundamentalmente para llevar personas o bienes de un lugar a otro o usado primordialmente para ese fin en el momento del evento
 SUICIDIO: acto deliberado, intencional, autoinfligido que amenaza la vida y causa la muerte. (2).
 MUERTES POR OTRAS LESIONES DE CAUSA EXTERNA: eventos en el que una persona fallece por un suceso imprevisto, sin carga intencional. En este tipo de muerte queda excluidas las lesiones, fatales o no fatales, causadas en eventos de transporte. (2).

3.- OBJETIVO DEL OBSERVATORIO:
3.1. Objetivo General: Disponer a través del observatorio de la violencia de información confiable, oportuna y representativa de lesiones fatales por homicidios, suicidios, muertes en eventos de tránsito y muertes por otras lesiones no intencionales en el Municipio de La Victoria, que permita su caracterización y monitoreo, a fin de generar medidas, estrategias y políticas públicas para prevenir y controlar estos eventos. Se espera incluir las lesiones intencionales no fatales, la violencia intrafamiliar y las lesiones no fatales por accidentes de tránsito, en un futuro próximo.
3.2. Objetivos Específicos:
• Implementar el Observatorio de la violencia en la Municipalidad de La Victoria.
• Establecer un sistema de vigilancia confiable, flexible, oportuno y económico, que sea sostenible, financiable y respaldado por la autoridad en el nivel local.
• Generar análisis que permitan identificar patrones o tipologías e indicadores sobre la situación de violencia interpersonal (violencia juvenil, de género, contra los niños y niñas, ancianos, etc.), muertes y lesiones autoinfligidas, de lesiones debidas al tránsito y otras lesiones de orden no intencional, útiles para su monitoreo y evaluación en el nivel local.
• Generar hipótesis sobre causalidad que permitan el desarrollo de estudios posteriores.
• Fomentar la discusión, reflexión y debate sobre violencia interpersonal, muertes y lesiones autoinfligidas, de lesiones debidas al tránsito y otras lesiones de orden no intencional, con la intención de mantener el tema en la agenda pública y su fin último de reducir su ocurrencia.
• Realizar seguimiento a las políticas, programas o proyectos dirigidos a la prevención o control de violencia interpersonal, muertes y lesiones auto infligidas, de lesiones debidas al tránsito y otras lesiones de orden no intencional.
• Extender la vigilancia a las lesiones no fatales, con datos de las instituciones de salud existentes en la municipalidad (Centro Médico Municipal, DEMUNA)

4.- DE LA IMPLEMENTACION DEL OBSERVATORIO DE LA VIOLENCIA EN LA MUNICIPALIDAD DE LA VICTORIA:
4.1. INTERINSTITUCIONALIDAD E INTERSECTORIALIDAD: La investigación, el control y la prevención de la violencia son de responsabilidad intersectorial e interinstitucional. Por tal motivo, tanto el registro de los eventos como los planes de prevención, requieren de la participación activa de diversas instituciones.
- INSTITUCIONES INVOLUCRADAS:
 Municipalidad de la Victoria,
 MINSA: Hospital Nacional Dos de Mayo, Hospital de Emergencias Pediátricas, Instituto de Salud Mental Noguchi, Hospital Víctor Larco Herrera, Dirección de Salud V Lima Ciudad, Dirección General de Epidemiología
 EsSalud: Hospital Nacional Guillermo Almenara, Hospital de Emergencias III Grau, Gerencia de EsSalud
 Policía Nacional del Perú: Comisaría Apolo, La Victoria(28 de Julio) ,Yerbateros y San Cosme, Oficina de Planeamiento de la VII Región
 Morgue Central de Lima del Instituto de Medicina Legal
 Sector Académico: Universidad Nacional Federico Villareal, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Universidad Autónoma.
 Organismos internacionales: OPS
 Organizaciones comunales
 Colegios profesionales
 Bomberos
 Serenazgo
 Juntas Vecinales

-ACUERDO INTERSECTORIAL: donde se determinen los compromisos en cuanto a la información que será aportada al observatorio, la periodicidad y disponibilidad para asistir a las reuniones del grupo operativo del observatorio.

4.2. TERRITORIALIDAD: jurisdicción del Municipio de La Victoria.

4.3. LUGAR DONDE FUNCIONARA EL OBSERVATORIO: Local de la Municipalidad de La Victoria.

4.4. SOSTENIBILIDAD: Mediante ordenanza Municipal

4.5 ORGANIZACIÓN: se formarán 2 grupos de trabajo:
a) GRUPO OPERATIVO: conformado por los representantes de las instituciones fuentes de datos para el observatorio. Evaluará la información y propondrá estrategias de prevención.
b) GRUPO DE TOMA DE DECISIONES: Este grupo será conformado y coordinado por el Sr. Alcalde y participaran los directores de las instituciones que aportan los datos al observatorio, más otros que el Alcalde considere pertinente incluir.
Este grupo estará encargado de evaluar las estrategias de prevención, las cuales serán implementadas por las diferentes instituciones responsables en el municipio.


 
5.- METODOLOGIA:
5.1. INFORMACION DE TIPO DE VIOLENCIA QUE SE VA A RECOLECTAR: Homicidios, suicidios, muertes en eventos de tránsito y muertes por otras lesiones no intencionales.

5.2 FUENTES PRIMARIAS DE DATOS Y FLUJO DE LA INFORMACION:
A) Muertes que ocurren en un tiempo menor de 24 horas que no son hospitalizados, o si lo son mueren antes de 24 horas:
 Morgue Central de Lima del Instituto Nacional de Medicina Legal. Esta información será remitida o llevada por un representante de la Morgue a la reunión del grupo operativo del observatorio.
* Tipo de Información requerida: Nombre, edad, sexo, tipo de evento: homicidio, transito, suicidio, otras (caídas, quemaduras, ahogamientos, etc.), día y lugar de ocurrencia, lugar de residencia, causa de muerte/mecanismo, uso de sustancias psicoactivas, homicidio según tipo de arma..

 Policía: Teniendo en cuenta que existen cuatro comisarías de policía en la Victoria, se invitaran a los encargados de las estadísticas a participar en las reuniones del grupo operativo del observatorio. Cada uno de ellos llevará la información correspondiente a su jurisdicción.
* Tipo de Información requerida: Nombre, edad, sexo, tipo de evento: homicidio, transito, suicidio, otras (caídas, quemaduras, ahogamientos, etc.), día y lugar de ocurrencia, lugar de residencia, tipo de arma o mecanismo, intencionalidad, muertes en accidentes de tránsito según tipo de vehículo, tipo de usuario, (arrollamiento o choque) vehículo del usuario y de la contraparte, número de víctimas fatales.
 Instituto de Salud Mental
* Tipo de Información requerida: Nombre, edad, sexo, suicidio: intentos previos, factores precipitantes.


B) ) Muertes que ocurren después de las 24 horas de estar hospitalizado el paciente:
 Hospital Nacional Dos de Mayo (Oficina de estadística y epidemiología).
 Hospital de Emergencias Pediátricas (Oficina de estadística y epidemiología.
 Clínicas
* Tipo de Información requerida: Nombre, edad, sexo, tipo de evento: homicidio, transito, suicidio, otras (caídas, quemaduras, ahogamientos, etc.), día y lugar de ocurrencia, lugar de residencia, causa de muerte.

OTRAS FUENTES:
B) Bomberos: pueden aportar datos de los casos atendidos por ellos en los cuales haya habido una muerte. Pueden llevarlos en los formatos que utilizan corrientemente.
C) Serenazgo: Si ellos conocen o atienden casos de lesionados y posiblemente de muertes, también serian una fuente importante de datos.

DEL FLUJO DE LA INFORMACION: los datos llegaran al observatorio de la Municipalidad. Con estos datos se procederá a diligenciar las fichas y sistematizarlas en la base de datos creada con este fin.
VIOLENCIA FAMILIAR: DISA V Lima, DEMUNA, DGE.
5.2.- DE LAS VARIABLES SELECCIONADAS:
 Nombre
 Edad
 Sexo
 Tipo de evento: homicidio, transito, suicidio, otras (caídas, quemaduras, ahogamientos, etc.)
 Día y lugar de ocurrencia
 Lugar de residencia
 Tipo de arma o mecanismo
 Intencionalidad (relacionada con la violencia, auto-infligida, evento de transito, otras no intencionales)
 Causa de muerte/mecanismo
 Actividad en el momento del evento
 Transito: tipo de usuario(arrollamiento o choque), vehículo del usuario y de la contraparte
 Suicidio: intentos previos, factores precipitantes
 Homicidio: contexto en que ocurren los hechos
 Uso de sustancias psicoactivas
 Número de víctimas fatales.

5.3.- DE LOS INDICADORES:
• Número de homicidios/ número de residentes x 100(PNP,IML)
• Número de suicidios/ número de residentes x 100(IML,INSM)
• Número de muertes por accidentes de tráfico(50 Comandancia PNP)
• Número de muertes por accidentes de tráfico residentes en La Victoria/100(IML,PNP)
• Número de casos de violencia intrafamiliar/ número de residentes x 100(DISA V, Lima, DEMUNA)
• Tasa homicidios x 100,000 habitantes(PNP,IML)
• Tasa de suicidios x 100,000 habitantes(IML,INSM)
• Tasa de muertes por accidentes de tránsito x 100,000 habitantes(PNP)
• Tasa de casos de violencia intrafamiliar x 100,000 habitantes(DISA V, Lima, DEMUNA)
• Lugares con mayor tasa de ciertos tipos de crímenes (homicidios).(PNP)
• Días con mayor tasa de ciertos tipos de crímenes (homicidios).(PNP)
• Uso y tipo de sustancias psicoactivas en homicidios, suicidios, muertos en accidentes de tráfico/ homicidios, accidentes de tránsito, producidas según corresponda. X 100(IML)
• Frecuencias y porcentajes de la edad y género de las víctimas de ciertos tipos de delitos.(PNP)
• Homicidios según tipo de arma x 100(IML,PNP)
• Lugares con mayor frecuencia de accidentes de tránsito (PNP)
• Muertes en accidentes de tránsito según tipo de vehículo(PNP)
• Tasa de Homicidios según Intencionalidad(PNP)

6.- EVALUACION: serán mensuales, en la Oficina del Observatorio.
a) GRUPO OPERATIVO: cada uno de los representantes de las instituciones aportara la información que hayan recolectado en los formatos utilizados por ellos en sus respectivas organizaciones. Durante la reunión mensual se comparan uno a uno los casos y se procede a corregir o completar la información, de acuerdo con los aportes de los participantes. Se iniciara con los casos de homicidio, luego transito, suicidio y por último las otras no intencionales (caídas, quemaduras, ahogamientos, etc.). En base al análisis de la información, propondrá intervenciones.
b) GRUPO DE TOMA DE DECISIONES: Este grupo estará encargado de evaluar las estrategias de prevención, las cuales serán implementadas por las diferentes instituciones responsables en el municipio. Analizará el boletín preparado con los datos recolectados mensualmente.

Puede haber reuniones extra o especiales de acuerdo con las necesidades de la municipalidad. El monitoreo de las intervenciones se realizara a través del observatorio.

7.- USO DE LA INFORMACION: El coordinador del Observatorio remitirá a las Instituciones proveedoras de la información, de los hallazgos y análisis de la información; así como también a la Oficina Central de Estadística del MINSA y a la DGE.

8. - DIFUSION: Se publicara un BOLETIN MENSUAL con el análisis de los datos, el cual tendrá como coautores a todas las instituciones fuentes de datos. También se incluirá el Boletín en la página web de la Alcaldía, así como se publicaran BOLETINES ESPECIALES durante los días festivos, y días especiales cuando se espera una alta frecuencia de casos, o cuando se establezcan medidas de prevención.


 

REFERENCIAS
1. OPS – OMS. Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. 2001.
2. Cisalva W, OPS,IACPV. Guía metodológica para la Replicación de Observatorios Municipales de Violencia. In: Universidad del Valle SSF, editor. Cali, Colombia: Cisalva, WB,OPS,IACPV 2008.
3. OMS.Global Status Report on Road Safety .Time for Action.Geneva,2009 (wwwwho.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2009).
4. Loayza M, Rojas, C, Cisneros, G, Salvador M, Boloarte J, editor. Epidemiological Characteristics of Road Traffic Accidents in Perú, 2000-2006. 9a Conferencia Mundial sobre prevención de lesiones y promoción de la seguridad; 2008 Marzo 15-18; Mérida, México; 2008.
5. MTC CdTdLyC. Mapa de puntos negros de los accidentes de tránsito. Lima, Perú2007. p. 10.
6. Perú PNd. Cuadros Estadísticos sobre Homicidios según distritos de Lima Metropolitana 2001-08 In: Estadistica EMGDd, editor. Lima2009.
7. MINSA IHD-HN. Estudio Epidemiológico de Salud Mental en Lima Metropolitana Suicidio y lesiones intencionalmente autoinflingidas. Ed. Especial de Anales de Salud Mental ed. Lima,Perú2003. p. 8.
8. Vázquez F. Cifras de Suicidios, Perú 2006. Lima: Instituto Nacional de Salud Mental H.Delgado,H.Noguchi; 2007.
9. Vásquez F. Cifras de Suicidios, Perú 2007.Lima: Instituto Nacional de Salud Mental H.Delgado, H.Noguchi.2008.
10. Vásquez F. Cifras de Suicidios, Perú 2008.Lima: Instituto Nacional de Salud Mental H.Delgado,H.Noguchi; 2009.
11. Anicama, J., Carrasco, J. y col. Estudio Epidemiológico sobre la violencia y comportamientos asociados en Lima Metropolitana y Callao, Documento Técnico OGE//ENT/UNFV/Violencia 001/99 V-1.
12. Alfaro-Basso D. Problemática Sanitaria y Social de la Accidentabilidad del Transporte Terrestre. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2008; 25 (1):133-7.
13. Perú Rd. Normas para reglamentar la Comercialización y Consumo de Bebidas Alcohólicas en el Distrito de La Victoria, Ordenanza No.65-MDLV. El Peruano. 6 de Julio, 2001; Sect. 206193.
14. Perú Rd. Dictan normas complementarias a la Ordenanza No.65-MDLV que reglamenta la comercialización y consumo de bebidas alcohólicas en el distrito. El Peruano. 13 de Marzo, 2007; Sect. 341459-61.
15. Málaga,H. Restricción de horarios de expendio de bebidas alcohólicas, (ordenanza municipal 008-7) y su posible relación con la violencia, en el periodo 2005-2008 en el municipio de La Victoria, Lima, Perú. Tesis Doctoral, FASPA, UPCH, 2009.
16. www.paho.org/Spanish/DD/PUB/PO_13.htm. Informe: Lesiones no Intencionales Legislación de América Latina sobre Programas Preventivos y Responsabilidades. (visitado 30 mayo 2010).

RESTRICCIÓN DE HORARIOS DE EXPENDIO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS, (ORDENANZA MUNICIPAL 008-7) Y SU POSIBLE RELACIÓN CON LA VIOLENCIA, EN EL PERIODO 2005-200

Objetivo: Comparar los resultados de la aplicación de la ordenanza municipal 008-7(ley zanahoria), en la Violencia, entre el Distrito de La Victoria, intervenido, y otro no El Cercado de Lima.
Material y Métodos: Estudios ecológicos de Historias Clínicas de un Hospital (2006 vs 2007-8) y necropsias (2005-6 vs 2007-8) entre La Victoria y Cercado de Lima.
Resultados: Se registró una disminución de agresiones, en La Victoria, del 40,7% en el 2007 y del 36,4 % en el 2008(P≤0.014) y una tendencia negativa en las agresiones con la disminución del horario de expendio de licores medido en fracción de día y agresiones expresada por la ecuación: Y= -11.25+27. 32X (P≤0.02)
Esta disminución, se dio en varones jóvenes, en los 4 trimestres, en los fines de semana y en horas de la mañana.
En la morgue hubo una reducción de los homicidios entre bienios del 44% y (P≤0.0186) y una disminución de los suicidios del 35% en La Victoria.
La reducción en homicidios se mostró en 3 trimestres, Domingos y fines de semana y en suicidios en el segundo semestre.
En La Victoria, la razón hombre mujer en homicidios, cambio de 1 en 7,3 a 1 en 4,6. Se incrementaron, los cometidos bajo influencia alcohólica al pasar de un 20,3 a 41,5%, con un RR= 2,03 (95% CI 1,09-3.8) y un X²=5,24 (P≤ 0,022).
En suicidios la relación hombre mujer no varió, los homicidios entre 25-49 años disminuyeron. Se incrementaron los cadáveres alcoholizados (P≤ 0,022).
En general los homicidios y las muertes en accidentes de tránsito ocurrieron en solteros y de nivel primario de educación.
En el Cercado de Lima no ocurrieron cambios importantes, ni en agresiones, ni homicidios, ni suicidios.
Hubo una tendencia a incrementar los lesionados y muertos en accidentes de tránsito, fundamentalmente de arrollamientos en personas mayores de 50 años en los dos distritos, los muertos con alcohol en los no residentes de La Victoria se incrementaron, en forma estadísticamente significativa con un RR=2,52(95% CI 1,24-5,10) y un X²= 7,43 (P≤0,0064).
Conclusiones: La ley Zanahoria tiene un probable impacto en la disminución de la violencia. El incremento porcentual de homicidios de alcoholizados, estaría ligada a una disminución de la violencia impulsiva, fundamentalmente domestica más no de la instrumental.

Palabras Claves: Políticas Públicas Saludables, Epidemiología, Agresiones, Homicidios, Suicidios, Accidentes de tránsito, La Victoria, Perú

Determinantes Sociales de la Violencia*

La Violencia es tan antigua como la humanidad misma,ya la Biblia nos describe el enojo de Caín, ante el Señor, por el reconocimiento de las ofrendas de Abel y no las suyas pidiéndole Caín a Abel: “Salgamos fuera. Y estando los dos en el campo, Caín acometió a su hermano Abel y lo mato” (1).
Carazo, citando a Galtun, afirma que, la paz es la ausencia de la violencia, y existe violencia, cada vez, que la realización efectiva de un derecho, está por debajo de su realización potencial, en su lugar, su momento y su tiempo, por lo que no pueden vivir en paz las personas que tienen hambre o carecen de techo, entre otras exclusiones (2).
La OPS, OMS, define a la Violencia, como el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastorno del desarrollo o privaciones (3).
Para Minayo, es un fenómeno de origen vivido, provocado por una carga fuerte emocional de quien comete, de quien la sufre y de quien la presencia. Los eventos de violencia siempre pasan y pasarán por el juzgamiento moral de la sociedad. Es parte intrínseca de la sociedad y resultante de las relaciones de comunicación y de los conflictos de poder. Nunca existe una sociedad sin violencia más siempre existirán sociedades más violentadas que otras cada una con su historia (4).
En resumen, la violencia es entendida como la acción o serie de acciones en las que se hace uso de la fuerza, en especial la fuerza física, con el propósito de destruir algo. Es obligar a alguien a que haga algo en contra su voluntad o causarle daño. Esto conlleva a considerar una reflexión, que hizo Domenach, al decir, que el apogeo de la violencia no sería el homicidio sino la tortura, pues esta asocia a la victima contra su voluntad a su verdugo (5).
Saúl Franco, Explora tres contextos explicativos: Uno de predominio económico, otro de predominio político y el contexto cultural. La explicación de eventos complejos, como la violencia, se encontraría en la intersección de varios contextos planteando tres condiciones estructurales que son raíces y expresiones de los contextos indicados: Inequidad, intolerancia e impunidad (6).
Según los trabajadores de la salud y los científicos sociales que estudian el problema, la violencia es un fenómeno complejo, el que debe contextualizarse en el ámbito socio-histórico, generada por factores económicos y culturales, que se traducen en relaciones macro y microsociales (4).

*Trabajo presentado en el Taller Internacional Pre Congreso: VI Congreso de Investigación Universidad de Carabobo BIOÉTICA COMO DISCIPLINA ACADEMICA EN LOS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS EN VENEZUELA Y LATINOAMERICA.“Dr. Augusto León Cechini”,Valencia,Venezuela 5 de Octubre,2008
** Miembro del Comité Institucional de Ética, UPCH, Lima, Perú.


Sin embargo, a esta situación debemos añadir, a los accidentes de tránsito, que son considerados como otra expresión de la violencia al juntar la negligencia, con la velocidad, atribuida esta última a violencia del conductor. Ya que es muy difícil separar la violencia de aquel accidente provocado por un automóvil manejado a gran velocidad. A este respecto Spinelli, menciona, que violencias y accidentes son para nosotros dos conceptos distintos, pero señala la dificultad de establecer límites precisos entre ambos (7).
En 1996, la 49º Asamblea Mundial de la Salud, adoptó la resolución WHA 49.25, en la que se declara que la violencia es un problema de salud pública fundamental y creciente en todo el mundo.
Tipos de Violencia.
Para la OPS, OMS, existen tres tipos de violencia:
A) La Autoinfringida: cometida contra si mismo, como el suicidio (incluyendo pensamientos suicidas e intentos) y autolesiones.
B) La Interpersonal, cometida por otro individuo o un grupo pequeño contra alguien. Esta puede ser:
 Familiar o de Pareja: producida en el hogar entre los miembros de la familia o de la pareja.
 Comunitaria: producida entre individuos que no son parientes y pueden conocerse o no conocerse, sucede fuera del hogar.
C) La Colectiva, cometida por grupos más grandes de individuos como pro ejemplo organismos de seguridad, organizaciones terroristas o masas organizadas o no. Este tipo de violencia es subdividida en: violencia social (para promover intereses, violencia política (guerra, represión del aparato estatal y paraestatal) y violencia económica (motivada por el afán de lucro económico). (3).
Causas de la Violencia Auto infringida:
En el Perú los principales motivos del deseo de morir y de pensamientos suicidas son, en orden de frecuencia: problemas con la pareja, problemas económicos y problemas con los padres. En el caso del sexo femenino, más de la mitad de los casos de intento de suicidio se relaciona con la pareja. En el caso de los hombres, la causa más frecuente son los problemas económicos, probablemente se debe a que los hombres resienten mas que las mujeres las responsabilidades económicas del hogar.(8).
En Venezuela, el suicidio ocurre también en los estratos más bajos, lo que podría ser consecuencia de la gran parte del tiempo que, dedica a la lucha cotidiana (9).
Causas de la Violencia Interpersonal:
La familia es el primer ente socializador del nuevo individuo, si esta, está desintegrada, con carencias en sus recursos económicos para subsistir, con valores morales deteriorados y en donde la violencia familiar es su modo de vida. Bajo esta influencia socializadora de la violencia familiar el nuevo individuo asumirá una aptitud de violencia como medio de vida ante la sociedad.
A este respecto García Moreno asocia la violencia doméstica, con la pobreza, pero también la perpetua a través de la reducción de las oportunidades que puede tener la mujer de trabajar fuera de casa, de su movilidad y acceso a la información y de la escolarización de sus hijos. Ejerce su impacto en la capacidad para cuidar de si misma y de sus hijos y se asocia a conductas autodestructivas, como el abuso de alcohol o drogas. Además, la violencia influye en los sentimientos de amor propio, autonomía y capacidad para sentir y actuar con independencia y capacidad como mujer. Significando el ser mujer el factor principal de riesgo (10).
La misma García Moreno, citando a Hoffman y colaboradores, lo relaciona con la disparidad de ingresos, nivel educativo posición social o recursos económicos, hacinamiento u otros y apoyándose en el trabajo de Hese, propone que los factores actúan en cuatro niveles distintos: individual, familiar, comunitario y sociocultural (10).
Este enfoque, fue aplicado por Flake, en el Perú, mediante un estudio ecológico, de la Encuesta Demográfica y de Salud del año 2000, la que muestreo mas de 27,000 mujeres de 15 a 49 años. El estudio incluyo15, 991 mujeres con pareja, encontrando que: a nivel individual, esta, está relacionada con el bajo nivel de Educación, unión de pareja temprana, y antecedentes de violencia familiar. Los marcadores familiares, son la cohabitación (convivencia sin vínculo matrimonial), pertenecer a familias grandes, consumo de alcohol por el esposo, desempleo y tener la mujer un mejor estatus que el esposo (esta variable, es uno de los factores más importantes, en determinar el abuso). Lo que es opuesto a lo encontrado en países industrializados. De acuerdo con Giraldo, Flake define esta situación, como una diferencia cultural en donde el hombre es quién debe llevar el pan a la casa. Además a nivel comunitario, no vivir en la Costa, y vivir en área urbana, incrementan el riesgo de abuso (11).
Parra añade otra interpretación al problema, basada en el que los maltratadores ven el mundo desde una base psicológica de egocentrismo, los que a través del poder y el control, tienden a justificar y a racionalizar sus actos violentos. Ej. “Yo puedo ser infiel, yo soy un hombre machista, pero si mi mujer es infiel, la mato” (12).Lo que demuestra un sistema de subordinación de la mujer a través de normas sociales que establecen su lugar y su conducta según Schuller, citado por García (10).
Resumiendo uno de los factores predominantes de la violencia es el influjo negativo de la disolución, escasa educación familiar, acompañada de la carencia de comprensión y afecto familiar.
Otras Características Epidemiológicas de la Violencia.-
Existe una correlación positiva entre el tamaño de la población , el mayor nivel de desarrollo y la violencia; la que es explicada en Sao Paulo, Brasil, con la razón P90/P20, ( cantidad de dinero que el 10% más rico de la población tienen para cada Real (R $ 1.00) del 20% más pobre), pasando de 1 a 17,7 y una tasa de homicidios de 6,96 x 100.000,para ciudades de menos de mil habitantes a 1 a 413,94 y una tasa de homicidios de 55,5 x 100.000,en ciudades de más de un millón de habitantes, significando esto que la brecha entre ricos y pobres es mayor conforme se incrementa el tamaño de la ciudad, lo que genera violencia estructural (13).
Estos resultados están convalidados con estadísticas nacionales de Colombia, de 1995, en donde el Departamento más pobre (El Choco) era el menos violento, con una tasa de homicidios de 8 por 100,000, mientras que el Departamento más rico (Antioquia)era el de la mayor tasa de homicidios, con 179 por 100,000.Al mismo tiempo, estos homicidios afectan mas a los hombres, ya que en el mismo año estos tenían una tasa de 111 por 100,000,mientras que las mujeres solo 8 por 100,000 (14). De donde existe una correlación negativa entre las necesidades básicas insatisfechas y la mortalidad por armas de fuego y por accidentes de tránsito, los que son más frecuentes en las grandes ciudades (15). Guerrero, explica el incremento de los homicidios en el País, con el incremento de la producción de coca, citando el documento de Montenegro y colaboradores sobre Violencia, criminalidad y justicia(16)
En Medellín, Colombia, se realizó un estudio comparativo del promedio anual de años de vida perdidos por 1000 habitantes por sub-grupos de causas y por nivel socio económico, el que evidenció, que el nivel más bajo, pierde 291 por 1000 de años potenciales de vida perdidos, el grupo medio, 117,7 y el grupo alto, 54,9 por causa de lesiones (17). En Cali, Colombia, Rodrigo Guerrero, siendo candidato a Alcalde, observo, que la máxima preocupación de todos los ciudadanos, desde el más rico al más pobre era la violencia; comprobó, que el 30% de las personas asesinadas estaban intoxicadas, que se concentraban en las zona rojas los fines de semana y que el 90% de los crímenes, se llevaban a cabo con armas de fuego .Las victimas eran en su gran mayoría jóvenes, hombres y de bajos ingresos (18) y gran parte de los muertos por violencia, provenían de los estratos uno y dos más pobres (19).
Los homicidios se registraron en un 56% en los tres días del fin de semana y una cuarta parte de ellos ocurrían en Domingo, también se observó un incremento desproporcionado los días de celebraciones deportivas especiales, el día de la madre, la época de navidad, la noche de año nuevo, etc. Este comportamiento, con la observación, que la mayoría, ocurre en horas de la noche, sugiere inmediatamente la asociación con el consumo de alcohol. (19).
Estudios realizados en Bogota, evidenciaron las siguientes asociaciones: 49% de muertos en accidentes de transito, 33% de personas asesinadas con arma de fuego, 49% de victimas de homicidio con otras armas, registraban altos niveles de alcohol en la sangre, la presencia de un bar, se asocio con 3.3 delitos por cuadra/año, incrementando la violencia en un 27% (20).En Ontario, un reciente estudio ecológico, evidencio, que un incremento de 1000 litros mas de alcohol, vendido por tienda-día, en la vecindad de un asalto ,está asociado con un 13% de riesgo relativo de ser hospitalizado por asalto (95% CI 2%-26%) (21).
Modelando el problema de la violencia
En este contexto, multivariado, coincidimos con Spinelli, quien ve a la violencia como una construcción social e histórica y por lo tanto humana, diferenciándola de la agresión por ser esta propia del instinto animal (7). Para él, su carácter estructural (desigualdad y exclusión); el alcoholismo; el consumo de tóxicos permitidos y prohibidos; ciertas formas de urbanización y ciertos mensajes de la comunicación social, estarían relacionados.Concluyendo, que las raíces de la violencia son: Históricas, Culturales y Sociopolíticas, e incluyen:
Falta de oportunidades educativas y laborales.
Desigualdad en la distribución de ingresos.
La influencia de la cultura economista.
Tolerancia social a la violencia
La falta de ejecución de las leyes y aumento del abuso de alcohol y drogas.
Expectativas tradicionales de género y el machismo.
Fácil acceso a las armas de fuego.
En base a estas variables identificadas en el contexto descrito, facilita ilustrar a la violencia con el modelo, basado en el enfoque de Lalonde (22)
¿Cómo enfrentar la violencia?

Si bien es necesario, hacer más investigación, sobre este importante problema de Salud Pública ,la complejidad del Modelo presentado, obliga a pensar en intervenir la violencia, desde su multicausalidad, no solo pensando en el enfoque policial, sino partiendo desde los factores estructurales como se afirma en Brasil, al sugerir el combate a la miseria, como meta para reducir la violencia (23).Esto significa focalizar la acción del desarrollo humano en las comunidades excluidas y evitar así la migración del campo a la ciudad, sin pensar en priorizar la eficiencia y el mercado, sino buscando Equidad en los resultados.
Además es necesario considerar la participación de la Sociedad Civil, en la búsqueda de la Equidad en la Oportunidad de vida, Cuidando que las inversiones privadas, en las que la gente que hace dinero en el lugar, no se lo lleve afuera. En este sentido, mientras la empresa se considere únicamente como una sociedad de capitales y no se considere una sociedad de personas, consiguiendo los trabajadores niveles satisfactorios de compensación (24), no se lograra justicia social.
De acuerdo con Galtun, citado por Carazo, “No se trata de que los recursos de una Sociedad estén desigualmente distribuidos, sino que lo más serio es que esté desigualmente repartido el poder de decisión acerca de la distribución de los recursos”.Ejemplarizando, el esquema de tributación de Costa Rica, en creciente desbalance, ya que recauda solamente 15% de sus ingresos a través de impuestos directos. El resto proviene de los impuestos que pagan todos, por lo que el sistema es regresivo, es injusto y por ello es violento (2).
A este respecto es importante tomar en cuenta ,la recomendación dada por la Asociación de Consultores Internacionales en Salud, que propone una reforma tributaria que corresponda a una sociedad libre, la que debe ser efectivamente progresiva, solidaria, directa y descentralizada y no circunscribirse a incrementar los ingresos fiscales y evitar la elusión y evasión (25).
La asociación detectada por Barradas de que el incremento de la violencia se da con el incremento de la inequidad en la distribución de la riqueza, la que se acrecienta con el tamaño de las ciudades nos hacen ver la importancia que tiene la vida en pequeñas comunidades, las que a pesar de ser pobres, no son violentas, sino más bien son felices al no estar sujetas a las leyes de la productividad y economía a gran escala,(13).Sin embargo ,la globalización y la economía global influyen en los países en desarrollo y en los desarrollados, al hacer desaparecer estos factores protectores, al favorecer el aislamiento de los individuos, de sus familias por la migración hacia los polos de desarrollo, enfrentándolos a problemas de falta de tenencia de propiedad de la tierra y de su natural forma de sostenimiento.
En la línea de que el crecimiento económico, mejora la calidad de vida, tenemos que recordar ,que esta tiene un umbral, cruzado el cual, si hay más crecimiento económico, se empieza a deteriorar la calidad de vida, midiéndose esta por lo que Neef, denomina el índice de bienestar económico sostenible, el que reúne la distribución del ingreso, costos de contaminación del aire, costos de la contaminación del agua, accidentes automovilísticos, enfermedades cardiovasculares por estrés, deterioro de los suelos, desertización, entre otros, en contraposición al índice geográfico bruto per capita.(26).
A este respecto la OMS y la OPS en América Latina han propiciado el desarrollo de la Estrategia de Municipios Saludables, mediante la cual se combaten las desigualdades sociales, se fomenta la participación ciudadana y el trabajo intersectorial, bajo el liderazgo del Alcalde. Esta estrategia busca la paz disminuyendo la violencia el acceso a la educación la seguridad alimentaría, el empleo digno, la vivienda saludable, el saneamiento básico y el entorno saludable, buscando justicia social, de acuerdo con la carta de Otawa (27) y el acceso al bienestar, según la Declaración de Bogota (28).
Esta estrategia reduce la Violencia, como se pudo observar en el Municipio de Versalles, Dpto. del Valle en Colombia, en donde se redujo de 15 a 22 muertos por año, en un municipio de menos de 20000 habitantes a menos de cinco, después de un proceso de 10años (29).
La aplicación de acciones intersectoriales, a nivel local y nacional podría seguir el modelo multinivel.
A nivel local se destaca la aplicación de Políticas Públicas Saludables cuya aplicación tiene excelentes resultados en la reducción de homicidios principalmente culposos, violencia familiar, suicidios y muertes en accidentes de tránsito y accidentabilidad, así en 1993, el Alcalde Mayor de Cali estableció un programa para el desarrollo, la seguridad y la paz, como un esfuerzo para reducir el incremento de los homicidios, estableciendo un sistema de vigilancia de accidentes fatales y decretando conjuntamente con la Policía una ordenanza prohibiendo el porte de armas los fines de semana, después de los días de pago, durante los días festivos y en los días de elecciones, períodos que históricamente estaban asociados con incrementos en las tasas de homicidios, notificando al público la ordenanza, a través de los medios masivos de comunicación, televisión, periódicos y emisoras radiales, aplicándose esta medida en Cali en 34 ocasiones con un total de 89 días. Posteriormente, la Alcaldía de Bogotá aplicó la misma medida en 22 ocasiones por un total de 67 días durante tres intervalos: diciembre del 95 a marzo del 96, diciembre del 96 a febrero del 97 y marzo y abril del 97. En Cali, durante los días de no-intervención en 1993 y 1994, la Policía confiscó 230 armas de fuego, 0,8 por día. Durante la intervención fueron confiscadas 307 armas de fuego, 4 por día. Los homicidios en Cali, cuando la ordenanza tenía efecto, se registraron significativamente a un nivel más bajo que durante los períodos de no intervención, variando la tasa de homicidios para los días de intervención en Cali entre los años 1993 y 1994, de 89 por 100.000 a 107.5 en los días de no intervención. En los fines de semana intervenidos, la tasa era de 79.5 contra 84.6 en los no intervenidos. Los fines de semana en que se pagaban salarios eran de 139.1 en los días intervenidos, contra 169.6 en los no-intervenidos. Y en los fines de semana que no eran quincenas salariales, los días intervenidos tenían una tasa de 141.7 contra 165.8 en los no-intervenidos (30).
Como efecto de esta intervención, se había conseguido una disminución de los homicidios en Cali de 124 por 100.000 a 86 por 100.000 en el año 1997. En el año 1998, se descontinuó esta política pública saludable y la tasa de homicidios subió hasta alcanzar la cifra de 105 por 100.000 en el año 2001. En Bogotá, la evaluación realizada entre 1995 a 1997 señala también diferencias entre los días intervenidos contra los no intervenidos al obtenerse tasas estandarizadas de homicidios de 54,2 por 100.000 para los días intervenidos contra 59.3 para los días no intervenidos. En los fines de semana intervenidos, es de 40.6 por 100.000 contra 42.2 por 100.000 en los no intervenidos. En los días de pago de salarios, los días intervenidos fueron de 79.4 contra 101.8 en los no intervenidos, mientras que en los fines de semana en los cuales no hay pagos de salarios quincenales, la tasa en los días intervenidos era de 93.4 contra los no intervenidos de 91.4. Villaveces, estimo que el control del porte de armas reduce un 14% los homicidios y que este unido a la restricción de horarios de expendio de bebidas alcohólicas, los reduce en un 35% (30).
En Diadema, Estado de São Paulo, Brasil, una ley, restringiendo la venta de alcohol, hasta las 11pm, establecida en Julio del 2002, revelo, mediante registros policiales de homicidios y con datos de Enero de 1995 a Julio del 2005, una disminución de una media de 48 homicidios, durante los dos años previos a 25, en los 3 años siguientes.(31)
El efecto de este último tipo de intervención, es manifiesto en lo sucedido durante el año 2004, en la ciudad de Asunción, en donde se evidenció un descenso del 4.7% en accidentes de tránsito y del 6.9% en las agresiones, disminuyendo ambas en un 12.1% Este efecto se interrumpió por intereses económicos, los que hicieron flexibizar los objetivos, hasta prácticamente no tener vigencia en la actualidad ,incrementándose en un 23% los accidentes durante el 2005 y otro 23% a más durante el 2006 (32).
Es interesante observar en Bogotá un análisis comparativo entre los períodos en que esta ordenanza se aplicó contra la época en que no se aplicó, encontrándose un claro descenso de los homicidios por armas de fuego, al aplicar la medida (33). El análisis de este comportamiento produjo una decisión importante del Presidente Andrés Pastrana, al ordenar aplicar la medida de restricción de porte de armas los fines de semana, en 52 ciudades del país.
El efecto comparativo entre Cali y Bogotá,se verificó en la diferencia de las tendencias de la frecuencia del problema,debido a la sostenibilidad de las medidas en Bogotá y su abandono en Cali, con el consecuente incremento de las muertes violentas.
Al evaluar en Bogotá el efecto de la restricción al horario de expendio de bebidas alcohólicas y otras medidas en relación a las muertes en accidentes de tránsito desde el año 1996, aplicando lo que se denominó la “hora zanahoria”, se observó un franco descenso de las muertes en accidentes de tránsito del 48%.Una evidencia de la asociación entre la aplicación de la restricción de horarios y la disminución de accidentes, se produjo en febrero del año 1998 por un paso atrás del Alcalde, al prolongar la hora zanahoria en una hora, lo que produjo un incremento del 25% de muertes en accidentes de tránsito, volviendo en el mes de marzo a restablecerse la medida.
Es evidente en estas políticas públicas saludables (34)por evaluarse por costo efecto dependen más del poder de los políticos y la influencia que sobre éstos tienen la defensa de algunos intereses para la sostenibilidad de estas decisiones, ya que al establecerlas ,se debe considerar el derecho a la vida, como el más elemental de los derechos, ante cualquier otro derecho humano, lo que requiere el uso del poder, entendido como la capacidad de alcanzar el objetivo (35)el que actúa en la red de intereses catalizando la gobernabilidad (36) ya que es pertinente a un gobierno restringir derechos en relación a salud pública (37)y disentir es una justificación insuficiente para bloquearlo (36), siempre teniendo en cuenta que el agente moral debe ser responsable por las consecuencias de sus actos ante la sociedad y de acuerdo con normas validadas por una instancia evaluadora (38)

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Las Reformas y la Persistencia de la Inequidad en la Atención de Salud*

La tecnología de punto y los recursos para la atención a los daños a la salud y sus determinantes, se han concentrado en las grandes áreas urbanas y están disponibles para quien tiene capacidad de pago, lo que permite el mejor acceso a estos recursos olvidando que existen otros grupos poblacionales que necesitan la atención de aspectos más elementales como la salubridad, los alimentos, el agua, la vivienda, el trabajo, la instrucción; así como vacunaciones y asistencia sanitaria básica (1) constituyendo escenarios de injusticia que previamente deberán ser solucionados, como los encontrados en Perú, México ,Argentina, Venezuela, Colombia y Paraguay (2,3,4,5,6,7,8) entre otros, ratificando los resultados encontrados en el resto del mundo (9,10,11,12) en los que la pobreza se asocia con mayor daño a la salud a lo largo de toda la vida, muriendo en Gran Bretaña, los pobres a edades más tempranas que los ricos, ensanchándose la brecha social entre los estratos extremos en los últimos 50 años (13). Estas inequidades, persisten aún con acceso universal a servicios de salud, hecho que sorprende a aquellos que piensan que financiar el acceso a servicios médicos, es el determinante primario del estado de salud (14).
De estos trabajos se puede concluir que en América Latina existen dos tipos de inequidades:
• Las inequidades en salud, producto de las diferencias en la condiciones de vida, derivadas de la falta de justicia social, y
• Las inequidades en el acceso a los servicios de salud y dentro de estas, las inequidades en el acceso a servicios de alta calidad, determinadas por una mala distribución de respuestas a las necesidades de asistencia sanitaria, derivadas de la falta de justicia sanitaria.
En consecuencia, la búsqueda de la equidad en salud implica que localmente todos deben tener igual oportunidad de desarrollar su potencial de salud y nadie debe estar en desventaja de alcanzar ese potencial si esta es evitable (15).Meta similar fue planteada en 1978 en la conferencia de Alma Ata sobre Atención Primaria ,la que definió el movimiento “Salud para todos”, incrementándose el interés de la colectividad, por desarrollar servicios de salud gratuitos para la población en su conjunto focalizando las acciones en las clases desfavorecidas.
En los últimos veinte años paralelamente a la aplicación de “nuevos modelos de desarrollo” y de las reformas de los estados, se han desarrollado diversos cambios en la financiación y organización de los sistemas de salud a través de las reformas del sector salud, con el objetivo de mejorar la situación existente, debiendo estar orientadas a garantizar el acceso a servicios básicos de salud, favoreciendo las oportunidades de los excluidos, cubriendo a los necesitados y reduciendo las inequidades tanto en el acceso a los servicios como a la financiación del sector (16).
*Trabajo presentado al II Congreso Nacional de Bioética y II Congreso Iberoamericano de Bioética, Caracas 29de Julio a 1 de Agosto, 2008
** Miembro del Comité Institucional de Ética, UPCH, Lima, Perú
En 1994, se celebró en Miami la I Cumbre de las Américas en la que se definieron los cinco principios rectores de las reformas de salud: equidad, eficiencia, efectividad y calidad, sostenibilidad y participación social.
En tanto algunos de los procesos de reforma ,modificaron la meta de salud para todos, a raíz del predominio global de las ideas neoliberales, las que plantearon que las diferencias de acceso se podrían disminuir a través de procesos de descentralización y privatización de los servicios de salud (Casos Colombia y Chile) con el pensamiento que las instituciones económicas de la sociedad civil son más efectivas en la creación del orden y la distribución de los recursos que el Estado (17). El interés se centró en la sostenibilidad del financiamiento de los servicios de salud y en la eficiencia, tratando de optimizar la relación eficiencia / costo, dejando que la ley de la oferta y la demanda defina las prioridades de salud y el tipo de cobertura (18).
En Colombia, la Ley 100 habría propuesto el aumento de capacidad de pago a los más pobres, el empoderamiento de las comunidades para exigir aseguramiento y prestación de servicios superando las barreras culturales y subsidiar la demanda para reordenar a la oferta, mejorando la accesibilidad geográfica y distribución de los recursos humanos. La aplicación de esta Ley si bien produjo resultados positivos en cuanto al incremento del aseguramiento, gasto en salud, mejoramiento en el acceso a medicamentos esenciales, una mejor utilización de los servicios de salud y satisfacción del usuario, habría tenido algunos desvíos tales como la no focalización en áreas donde no hay acceso a servicios de salud, la persistencia de la relación positiva entre el nivel de desarrollo municipal y su red de instituciones prestadoras de servicios, el deterioro de programas específicos, la inequidad en la distribución de recursos humanos, la desintegración de la red de servicios de salud, la desviación de recursos a favor de intermediarios financieros entre otros.(14).
Existen varias evaluaciones del proceso colombiano que hacen ver el incremento del aseguramiento de la población pobre del país, lo que es positivo (19) ya que en 1993, solamente el 4,3% de la población del quintil más pobre de ingreso, estaba afiliado, frente al 46,9% del quintil más rico, con la creación del régimen subsidiado en 1997, el 47% del quintil más pobre y el 65% de los más ricos, tenían aseguramiento en salud (20). Sin embargo, este aseguramiento no se habría focalizado en sus etapas iniciales en los departamentos y municipios más pobres del país, evidenciándose en 1997 una correlación negativa entre el porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) y el porcentaje de población pobre afiliada al régimen subsidiado. (21).
Este estudio influenció un cambio de política pretendiendo buscar un equilibrio satisfactorio entre la equidad y la eficiencia (22) al proponer en el plan de desarrollo en salud para los años 1999-2002, que el incremento en la cobertura de régimen subsidiado se haría teniendo en cuenta principalmente los niveles de NBI y la cobertura en los pobres de los diferentes municipios, y se corregiría el desequilibrio existente en las diferentes regiones del país y así cumplir con los principios de equidad y obligatoriedad de la Ley (23).
La legitimidad de esta decisión fue corroborada en tres observaciones posteriores por la Superintendencia Nacional de Salud, la que para cumplir con su objetivo central de regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población a todos los niveles de atención, monitoreo el proceso del régimen subsidiado, encontrando en el 2001,que 6 de los 9 departamentos con valores mayores a 37.6% de NBI, tenían mas del 60% de su población pobre asegurada, mientras que solo 7 de los 20 Departamentos con menos de 37.6% de NBI, tenían menos de 60% (24,25,26).
El cambio de política referido no alcanzo su objetivo, debido a la falta de recursos del Gobierno para contrarrestar la situación y a que las empresas de aseguramiento no se habrían preocupado de establecer servicios de salud en las áreas donde estos no existían o eran deficientes. Esto estaría ligado a la gran preocupación que existe en el país por la aplicación del sistema de identificación de los beneficiarios de seguridad social, establecido con el objetivo de eliminar el error tipo 1 del que nos habla Amartya Sen, de incluir en los necesitados los que no son, pero lamentablemente cae en el error tipo 2 al no incluir a los más necesitados, (22), ya que en los municipios más excluidos no tuvo prioridad la aplicación de este sistema, focalizándose el proceso de aseguramiento, en los departamentos y municipios más desarrollados del país, ampliándose las brechas en acceso para los municipios excluidos. Estos estudios originaron un enjuiciamiento, del proceso, al comparar Bogotá, que teniendo un NBI de el 17,3% ostentara un porcentaje de afiliación de su población pobre del 88,7% con Pereira con 23,6% de NBI tendría una afiliación de solo el 44% (27).Lamentablemente, el 2001, con el cambio de Gobierno, no se continuo con este monitoreo.
Se podría concluir que los criterios de distribución de recursos iniciales habrían sido inapropiados, al dejar para el final del proceso de aseguramiento las poblaciones excluidas (28).
Para Diciembre del 2006, se tenían afiliados 20, 107,223, al régimen subsidiado, correspondientes al 73% de los estratos I, II y III del SISBEN y la población indígena (29).
En Chile se impulsó la desregulación y la privatización del sector salud, las ISAPRES (Institutos de Salud Previsionales) que cubrían el 35% de la población, consumían el 50% del gasto nacional en salud. El 65% de la población restante asumida por el FONASA (Fondo Nacional de Salud) tenía el otro 50% de los fondos (30). De esta forma se estableció, la inequidad como un fenómeno natural que solamente la libre competencia mercantil y el esfuerzo individual podrían corregir. (31).
Un monitoreo posterior , evidenció, que esta situación continuaba, pues el financiamiento en salud, procedente del fisco nacional, destinaba el 38% de sus recursos totales al 21% de la población afiliada a las ISAPRES y el 62% restante, para el 79% que se atendía a través del FONASA. Dada la diferencia de personas de ambos sistemas, el 59% de las cotizaciones iban al sector privado y 41% al sector público, situación parcialmente compensada con aporte fiscal, que compone poco más de la mitad del total de los ingresos del sector público. De ahí que el gasto per cápita total es prácticamente el doble en ISAPRES, respecto al FONASA y la brecha tiende a aumentar en el tiempo, desde el año 2001. (32).
En contrapartida existe en América Latina un proceso de Reforma, iniciado en los setenta y terminado con cobertura universal, en el que se transfirieron, todos los servicios de atención en salud a las personas, desde el Ministerio de Salud, a la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) cubriéndose enfermedad y maternidad, mediante cotizaciones del 14% del Salario. Siendo la cotización, para los asalariados tripartita (9.25% empresario,5.5% trabajador y 0.25% el Estado) y el asegurado voluntario, que cubre 13.25%,mientras que el Estado, aporta el 0.25%,con prestaciones iguales para todo tipo de afiliados, pero con diferencia de acceso según áreas geográficas, formulándose una estrategia de fortalecimiento del nivel primario de atención, construyendo 800 unidades con equipos básicos de atención integral a la salud (EBAIS) con énfasis en el área rural desasistida .(33)
Por ser necesario revertir estas situaciones, habría que conseguir, otras alternativas que procuren crear sistemas sanitarios más equitativos y que lleguen de manera más eficaz a los pobres aunque no resulten más eficientes para el conjunto de la sociedad, sistemas de salud que incorporen el concepto de solidaridad, distribuyendo los recursos según las necesidades y financiándolos de acuerdo a las posibilidades (16). En este sentido, una nueva reforma, montada sobre el carácter mixto, se viene realizando en Chile cuyo objetivo es que ante una enfermedad nadie se quede sin cuidados esenciales o se vea condenado a la pobreza para poder pagarlo, mediante la ley de Acceso Universal de Garantías en Salud(AUGE)promulgada en el 2004,la que presenta garantía para un conjunto priorizado de prestaciones en salud, para atender los principales problemas sanitarios(34,35) en términos de acceso, calidad, oportunidad y costo(35), lo que representa un mejoramiento respecto a la situación anterior, por lo que su propósito es ético(34) pero a su vez ha generado un déficit presupuestario difícil de manejar, con resultados que muestran que la demanda en algunas enfermedades ,ha superado varias veces lo previsto ,y la elección de las prioridades cubiertas por el AUGE deja sin atención a quienes presentasen dolencias no cubiertas,(35) lo que podría atentar contra la justicia distributiva del beneficio(34).
En conclusión, los esfuerzos de las nuevas reformas, se deberían centrar en tres dimensiones básicas :Equidad en la asignación de recursos financieros: que cada población y área dispongan del volumen de dinero adecuado para dar respuestas a sus necesidades (36).Equidad en el acceso a los servicios: que cada ciudadano pueda recibir la atención necesaria independientemente del nivel de complejidad necesario (37).Equidad en los resultados: que toda la población independientemente de sus condiciones sociales alcance equivalentes resultados de salud (38).
CONCLUSIONES
1.- Se debe priorizar la búsqueda de la equidad en salud mediante la intervención sobre la exclusión social, focalizando ésta en los municipios con alto porcentaje de necesidades básicas insatisfechas.
2.- La inequidad individual debe ser atacada con una respuesta universal, en los determinantes de la salud y en el acceso a los servicios básicos
3.- La privatización de los servicios de salud en países con grandes inequidades en salud, no debería ser estimulada, pues estaría ampliando las brechas al hacer selecciones y priorizaciones adversas a la equidad
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Lesiones de Causa Externa en el Municipio de San Martín de Porres, Lima, Perú

Objective.-
There is a big concern in Lima, for the sudden grow, of traffic injuries. During 2005, were registered 77,840 collisions, with 3481 deaths and 46832, injuried, 70% of then occurred in Lima, and Callao. Police attribute 10.79% to alcohol consumption .Due to this reason some districts of Lima have applied ,regulation, to limited the hours to sell liquors in Restaurants, Bar, and Night Clubs, after midnight.
To have a base line we have characterized 16381 injuries, registered, during 2004, in the Hospital Nacional Cayetano Heredia, that serve the District of San Martin de Porras and vicinities.
Material and Methods.-
The registered were organized in three categories 1 (Occupational and recreational),2(Traffic accidents and Aggressions) and 0 (animal aggressions, and no typified)in relation ,to type of accident ,by age, sex, civil status, month of occurrence, day of the week and hour of occurrence, using Stata 8.

Results.-
The analysis reveals that:
1667(10.2%) were Group 0, 9153(55.9%) were Group 1 and 5563(34%) were Group 2 of the 16383 injuries registered.
67% were male lesions.(X²=258,2df,P<.0001)
79% were bachelor in Group 1 versus 74% in Group 2. (X²=110.6041,6 df.P,.000)
50%, of all injuries were between 12 and 38 years of age.
58% of Group 1 in Summer months,(X²=32.56,6df,P<.0001).
34.2%, 45.5% and 33.4% in Saturday, Sunday, and Monday, in Group 2 against 63.9%, 60.9% and 59.2% in Tuesday, Wednesday and Friday in Group1.(X²=348.4486,12df.P<.000)

64.3% of Group 2 against 28.5% of Group 1, happens between 03:00-to 6:00 am in Group 1. (X²=1.0e+03.14df.P<.000)

Discussion and Conclusions.-
The results found are very similar in relation to Group 2, to the ones found in Bogotá Colombia, were a restriction on the hours of expenditure of liquors were applied, reducing with this measures deaths in traffic accidents by 48% in a five years period. For this reason this Hospital should be considered a good observatory to evaluate the impact of similar measures.