De estos trabajos se puede concluir que en América Latina existen dos tipos de inequidades:
• Las inequidades en salud, producto de las diferencias en la condiciones de vida, derivadas de la falta de justicia social, y
• Las inequidades en el acceso a los servicios de salud y dentro de estas, las inequidades en el acceso a servicios de alta calidad, determinadas por una mala distribución de respuestas a las necesidades de asistencia sanitaria, derivadas de la falta de justicia sanitaria.
En consecuencia, la búsqueda de la equidad en salud implica que localmente todos deben tener igual oportunidad de desarrollar su potencial de salud y nadie debe estar en desventaja de alcanzar ese potencial si esta es evitable (15).Meta similar fue planteada en 1978 en la conferencia de Alma Ata sobre Atención Primaria ,la que definió el movimiento “Salud para todos”, incrementándose el interés de la colectividad, por desarrollar servicios de salud gratuitos para la población en su conjunto focalizando las acciones en las clases desfavorecidas.
En los últimos veinte años paralelamente a la aplicación de “nuevos modelos de desarrollo” y de las reformas de los estados, se han desarrollado diversos cambios en la financiación y organización de los sistemas de salud a través de las reformas del sector salud, con el objetivo de mejorar la situación existente, debiendo estar orientadas a garantizar el acceso a servicios básicos de salud, favoreciendo las oportunidades de los excluidos, cubriendo a los necesitados y reduciendo las inequidades tanto en el acceso a los servicios como a la financiación del sector (16).
*Trabajo presentado al II Congreso Nacional de Bioética y II Congreso Iberoamericano de Bioética, Caracas 29de Julio a 1 de Agosto, 2008
** Miembro del Comité Institucional de Ética, UPCH, Lima, Perú
En 1994, se celebró en Miami la I Cumbre de las Américas en la que se definieron los cinco principios rectores de las reformas de salud: equidad, eficiencia, efectividad y calidad, sostenibilidad y participación social.
En tanto algunos de los procesos de reforma ,modificaron la meta de salud para todos, a raíz del predominio global de las ideas neoliberales, las que plantearon que las diferencias de acceso se podrían disminuir a través de procesos de descentralización y privatización de los servicios de salud (Casos Colombia y Chile) con el pensamiento que las instituciones económicas de la sociedad civil son más efectivas en la creación del orden y la distribución de los recursos que el Estado (17). El interés se centró en la sostenibilidad del financiamiento de los servicios de salud y en la eficiencia, tratando de optimizar la relación eficiencia / costo, dejando que la ley de la oferta y la demanda defina las prioridades de salud y el tipo de cobertura (18).
En Colombia, la Ley 100 habría propuesto el aumento de capacidad de pago a los más pobres, el empoderamiento de las comunidades para exigir aseguramiento y prestación de servicios superando las barreras culturales y subsidiar la demanda para reordenar a la oferta, mejorando la accesibilidad geográfica y distribución de los recursos humanos. La aplicación de esta Ley si bien produjo resultados positivos en cuanto al incremento del aseguramiento, gasto en salud, mejoramiento en el acceso a medicamentos esenciales, una mejor utilización de los servicios de salud y satisfacción del usuario, habría tenido algunos desvíos tales como la no focalización en áreas donde no hay acceso a servicios de salud, la persistencia de la relación positiva entre el nivel de desarrollo municipal y su red de instituciones prestadoras de servicios, el deterioro de programas específicos, la inequidad en la distribución de recursos humanos, la desintegración de la red de servicios de salud, la desviación de recursos a favor de intermediarios financieros entre otros.(14).
Existen varias evaluaciones del proceso colombiano que hacen ver el incremento del aseguramiento de la población pobre del país, lo que es positivo (19) ya que en 1993, solamente el 4,3% de la población del quintil más pobre de ingreso, estaba afiliado, frente al 46,9% del quintil más rico, con la creación del régimen subsidiado en 1997, el 47% del quintil más pobre y el 65% de los más ricos, tenían aseguramiento en salud (20). Sin embargo, este aseguramiento no se habría focalizado en sus etapas iniciales en los departamentos y municipios más pobres del país, evidenciándose en 1997 una correlación negativa entre el porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) y el porcentaje de población pobre afiliada al régimen subsidiado. (21).
Este estudio influenció un cambio de política pretendiendo buscar un equilibrio satisfactorio entre la equidad y la eficiencia (22) al proponer en el plan de desarrollo en salud para los años 1999-2002, que el incremento en la cobertura de régimen subsidiado se haría teniendo en cuenta principalmente los niveles de NBI y la cobertura en los pobres de los diferentes municipios, y se corregiría el desequilibrio existente en las diferentes regiones del país y así cumplir con los principios de equidad y obligatoriedad de la Ley (23).
La legitimidad de esta decisión fue corroborada en tres observaciones posteriores por la Superintendencia Nacional de Salud, la que para cumplir con su objetivo central de regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población a todos los niveles de atención, monitoreo el proceso del régimen subsidiado, encontrando en el 2001,que 6 de los 9 departamentos con valores mayores a 37.6% de NBI, tenían mas del 60% de su población pobre asegurada, mientras que solo 7 de los 20 Departamentos con menos de 37.6% de NBI, tenían menos de 60% (24,25,26).
El cambio de política referido no alcanzo su objetivo, debido a la falta de recursos del Gobierno para contrarrestar la situación y a que las empresas de aseguramiento no se habrían preocupado de establecer servicios de salud en las áreas donde estos no existían o eran deficientes. Esto estaría ligado a la gran preocupación que existe en el país por la aplicación del sistema de identificación de los beneficiarios de seguridad social, establecido con el objetivo de eliminar el error tipo 1 del que nos habla Amartya Sen, de incluir en los necesitados los que no son, pero lamentablemente cae en el error tipo 2 al no incluir a los más necesitados, (22), ya que en los municipios más excluidos no tuvo prioridad la aplicación de este sistema, focalizándose el proceso de aseguramiento, en los departamentos y municipios más desarrollados del país, ampliándose las brechas en acceso para los municipios excluidos. Estos estudios originaron un enjuiciamiento, del proceso, al comparar Bogotá, que teniendo un NBI de el 17,3% ostentara un porcentaje de afiliación de su población pobre del 88,7% con Pereira con 23,6% de NBI tendría una afiliación de solo el 44% (27).Lamentablemente, el 2001, con el cambio de Gobierno, no se continuo con este monitoreo.
Se podría concluir que los criterios de distribución de recursos iniciales habrían sido inapropiados, al dejar para el final del proceso de aseguramiento las poblaciones excluidas (28).
Para Diciembre del 2006, se tenían afiliados 20, 107,223, al régimen subsidiado, correspondientes al 73% de los estratos I, II y III del SISBEN y la población indígena (29).
En Chile se impulsó la desregulación y la privatización del sector salud, las ISAPRES (Institutos de Salud Previsionales) que cubrían el 35% de la población, consumían el 50% del gasto nacional en salud. El 65% de la población restante asumida por el FONASA (Fondo Nacional de Salud) tenía el otro 50% de los fondos (30). De esta forma se estableció, la inequidad como un fenómeno natural que solamente la libre competencia mercantil y el esfuerzo individual podrían corregir. (31).
Un monitoreo posterior , evidenció, que esta situación continuaba, pues el financiamiento en salud, procedente del fisco nacional, destinaba el 38% de sus recursos totales al 21% de la población afiliada a las ISAPRES y el 62% restante, para el 79% que se atendía a través del FONASA. Dada la diferencia de personas de ambos sistemas, el 59% de las cotizaciones iban al sector privado y 41% al sector público, situación parcialmente compensada con aporte fiscal, que compone poco más de la mitad del total de los ingresos del sector público. De ahí que el gasto per cápita total es prácticamente el doble en ISAPRES, respecto al FONASA y la brecha tiende a aumentar en el tiempo, desde el año 2001. (32).
En contrapartida existe en América Latina un proceso de Reforma, iniciado en los setenta y terminado con cobertura universal, en el que se transfirieron, todos los servicios de atención en salud a las personas, desde el Ministerio de Salud, a la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) cubriéndose enfermedad y maternidad, mediante cotizaciones del 14% del Salario. Siendo la cotización, para los asalariados tripartita (9.25% empresario,5.5% trabajador y 0.25% el Estado) y el asegurado voluntario, que cubre 13.25%,mientras que el Estado, aporta el 0.25%,con prestaciones iguales para todo tipo de afiliados, pero con diferencia de acceso según áreas geográficas, formulándose una estrategia de fortalecimiento del nivel primario de atención, construyendo 800 unidades con equipos básicos de atención integral a la salud (EBAIS) con énfasis en el área rural desasistida .(33)
Por ser necesario revertir estas situaciones, habría que conseguir, otras alternativas que procuren crear sistemas sanitarios más equitativos y que lleguen de manera más eficaz a los pobres aunque no resulten más eficientes para el conjunto de la sociedad, sistemas de salud que incorporen el concepto de solidaridad, distribuyendo los recursos según las necesidades y financiándolos de acuerdo a las posibilidades (16). En este sentido, una nueva reforma, montada sobre el carácter mixto, se viene realizando en Chile cuyo objetivo es que ante una enfermedad nadie se quede sin cuidados esenciales o se vea condenado a la pobreza para poder pagarlo, mediante la ley de Acceso Universal de Garantías en Salud(AUGE)promulgada en el 2004,la que presenta garantía para un conjunto priorizado de prestaciones en salud, para atender los principales problemas sanitarios(34,35) en términos de acceso, calidad, oportunidad y costo(35), lo que representa un mejoramiento respecto a la situación anterior, por lo que su propósito es ético(34) pero a su vez ha generado un déficit presupuestario difícil de manejar, con resultados que muestran que la demanda en algunas enfermedades ,ha superado varias veces lo previsto ,y la elección de las prioridades cubiertas por el AUGE deja sin atención a quienes presentasen dolencias no cubiertas,(35) lo que podría atentar contra la justicia distributiva del beneficio(34).
En conclusión, los esfuerzos de las nuevas reformas, se deberían centrar en tres dimensiones básicas :Equidad en la asignación de recursos financieros: que cada población y área dispongan del volumen de dinero adecuado para dar respuestas a sus necesidades (36).Equidad en el acceso a los servicios: que cada ciudadano pueda recibir la atención necesaria independientemente del nivel de complejidad necesario (37).Equidad en los resultados: que toda la población independientemente de sus condiciones sociales alcance equivalentes resultados de salud (38).
CONCLUSIONES
1.- Se debe priorizar la búsqueda de la equidad en salud mediante la intervención sobre la exclusión social, focalizando ésta en los municipios con alto porcentaje de necesidades básicas insatisfechas.
2.- La inequidad individual debe ser atacada con una respuesta universal, en los determinantes de la salud y en el acceso a los servicios básicos
3.- La privatización de los servicios de salud en países con grandes inequidades en salud, no debería ser estimulada, pues estaría ampliando las brechas al hacer selecciones y priorizaciones adversas a la equidad
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