Contribuciones con la Promoción de la Salud y sus Desafíos *

Antecedentes
Estudios de condiciones de vida y salud evidenciaron grandes inequidades ,así por ejemplo, en Venezuela, la tasa de mortalidad infantil, era dos veces y media más alta en las parroquias que tenían entre 90 y 100 % de NBI, contra el grupo que tenía entre 0 y el 10%,(1).En Colombia la mortalidad por diarreas, variaba entre el 10%, para el estrato 6 al 22 y 25% en los estratos 1 y 2, en tanto que la mortalidad proporcional por desnutrición variaba entre el 2,5% en el estrato 6 hasta el 13% en el Estrato 1(2).
En Paraguay, se observo que la respuesta estatal ante los problemas de salud, no había sido equitativa, existiendo una correlación, entre niveles de pobreza y el número de médicos y camas del Ministerio de salud, por cada 100 000 habitantes, así como con las coberturas de vacunación, las que se incrementaban con el nivel de riqueza (3)
Estudios contemporáneos en grandes ciudades evidenciaron, que, las enfermedades de la pobreza, del desarrollo y las sociales, afectaban con mayor probabilidad a los estratos más pobres (4,5,6,) y en Caracas, los niños de estratos IV y V (pobreza y pobreza extrema), tenían un retraso biológico de 20 años con respecto de aquellos de los sectores I y II (7).
Evidenciándose dos tipos de inequidades, predominantes en América Latina:
 Las inequidades en salud producto de las diferencias en las condiciones de vida, derivadas de la falta de justicia social
 Las inequidades en el acceso a los servicios de salud y dentro de éstas inequidades en el acceso a servicios de alta calidad, determinadas por una mala distribución de respuestas a las necesidades de asistencia sanitaria, derivadas de la falta de Justicia Sanitaria
Para superar estas inequidades y en apoyo de los procesos de descentralización, los cuerpos directivos de la OPS, aprobaron la Resolución XV, de desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas locales de Salud, aplicando APS, es decir resolver los problemas esenciales de salud, a nivel local, con tecnologías apropiadas, participación social e intersectorial y a un coste que la comunidad pudiera aceptar. (8) El desarrollo de esta estrategia reconoció, como una debilidad, que la orientación de los servicios de Salud era dirigida hacía las actividades curativas y no había credibilidad en la estrategia de APS (9).
Al mismo tiempo y desde Europa provino una corriente de ciudades sanas (10) la que se inicia en América en Canadá y que es propiciada también desde la OPS por la Dirección de Promoción y Protección de la Salud ,dirigida por Helena Restrepo.
Municipios Saludables
Para disminuir las brechas en Salud y poder resolver los problemas esenciales de la salud local (8), decidimos trabajar desde los municipios, los que encierran a los SILOS y para iniciar los procesos, y disminuir con mayor impacto los determinantes de enfermedad, se priorizó, la acción oficial, sobre municipios con población indígena, rural dispersa o urbana marginal y que hubiera voluntad política (11)
La estrategia se desarrolló y aún se desarrolla, desde la Municipalidad, en vez de los servicios y la decisión sobre qué problemas o potencialidades de desarrollo, le cabe a la Comunidad, a través de Proyectos, elaborados con metodología del Marco Lógico con plena participación social, en su ejecución y evaluación (12).
La aplicación de la estrategia siguió las líneas de acción de la Carta de Otawa: Creación de ambientes favorables, Elaboración de políticas públicas saludables, Reforzamiento de la acción comunitaria, Desarrollo de habilidades personales y cambios en los estilos de vida y Reorientación de los servicios de salud (13,14), incrementándose una de, oportunidad, de vida (15).
Los municipios se integraron en Redes sociales, actuando como redes aglutinadoras, alrededor de un problema común, redes puentes, entre municipios vecinos o lejanos y redes vinculantes expresadas en el asocio con autoridades locales, comunidad organizada, organizaciones de la sociedad civil, junto con organismos de cooperación técnica y financiera.(16).
Los conglomerados en las comunidades excluidas, usualmente se forman alrededor de los pre-requisitos de la salud: paz, educación, vivienda, alimentación, renta, ecosistema estable, justicia social y equidad (8), donde se logra un poder igualitario, al trabajar de manera solidaria en busca del bien común (17).
Creación de Ambientes favorables
Cierre temporal de una fábrica de Cemento.-
En el Municipio Zamora, Capital Puerto Cumarebo, en 1993, hubo una protesta de toda la Comunidad, debido a la gran contaminación ambiental que esta fábrica ocasionaba , así como una serie de rajaduras en las viviendas que quedaban en la periferia de la fábrica. La protesta llego hasta el Congreso de la República, lo que ocasionó, su cierre y la necesidad de un pacto, entre esta y la Comunidad, lográndose la instalación de filtros de aire y su incorporación al proceso (18).
La producción de café y problemas respiratorios.- El Municipio Sucre del Estado Portuguesa, monoproductor de café, tenía una incidencia dos veces mayor que el promedio nacional de Asma y cuatro veces mayor de Bronquitis aguda, por lo cual la comunidad exigió la reubicación de las fuentes de trabajo contaminantes, ya que el trillado y el secado del café se realizaba en el casco urbano. Este proyecto, planteo como indicadores: La reubicación del 80% de los talleres y la diversificación de los productores en un 30%.( 18).El Gobierno local, logró que las más grandes tostadoras y moliendas de café salieran del área perimetral del pueblo (19).
Basura Blanca.- Dentro de un Proyecto de Fronteras saludables, se realizo un estudio sobre el manejo sostenible de los residuos sólidos en dos municipios Paraguayos y un argentino, el que evidenció: deficiencias en la recolección de la basura, un amplio porcentaje de quema de la misma, y una alta disposición a su reciclaje. (20). Vecinos y funcionarios de los 3 municipios, visitaron Toledo, en Brasil, donde observaron un proyecto de reciclaje de basura.
Este Proyecto en 8 meses, reciclo: 12,000 kilos de vidrio, 5,000 kilos de cartón y 10,000 kilos de plástico, con 50 familias participantes, estableciéndose un Sistema de canje el que se inició como un fondo rotatorio de leche donada, y una escala de equivalencias de 25 kilos de vidrio, 8 kilos de plástico y 10 kilos de cartón, a un litro de leche (16).
Seguridad Alimentaria
Proyecto Seguridad Alimentaría y Nutricional.-En estos municipios, se realizo una línea de base en niños menores de 6 años, sobre la situación nutricional, por el Instituto Nacional de Nutrición del Paraguay (INAN), encontrándose en los niños paraguayos, un 9% de niños desnutridos y un 3% de obesidad, con 22.5% de talla baja. En los infantes un 28.6% no recibían lactancia materna, 30% menos de 4 meses y un 41.4% tenían lactancia exclusiva hasta los 6 meses. Los objetivos se establecieron a través de dos líneas de acción:
a) Guías Alimentarías
Se capacito por el INAN, facilitadores de los dos países para hogares y escuelas, para así mejorar conocimientos actitudes y prácticas de Seguridad alimentaria y nutricional de las familias en los municipios, caracterizándose previamente, el modelo de consumo predominante, comparándose con la olla ideal paraguaya. (16)
b) Manos a la Huerta.-
Este proyecto de la República Argentina, consiste en fomentar en hogares de pobreza y pobreza extrema, la instalación de una Huerta familiar ó de un corral de gallinas de postura caseras. El paquete de Huerta, está constituido por una bolsita que contiene 9 paquetitos de semillas de diferentes hortalizas y verduras y uno de una flor ornamental, suficientes para cubrir una huerta de 100m² ,y elcorral,por 20 pollitos de postura, de tal forma que rindan ambas iniciativas un 75% para el consumo y el 25% restante para el expendio.
Este Programa se Inició en Clorinda en el año 2000,con la cooperación del Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA)de la Argentina, quien les proveía de ambos paquetes, estableciéndose dicho año 300 huertas familiares. A inicios del 2004, Clorinda poseía 1068 familias en Huertas Comunitarias, 1189 Huertas familiares, 7 Huertas escolares y 6350 pollitos. Además en el 2000, se inició la venta de productos agrícolas en una feria local, vendiéndose mensualmente 1000 dólares. Para el 2004, se vendían 25,000 dólares mensuales (16).
Políticas Públicas Saludables.-
Ley zanahoria.-
Está política con resultados excelentes en Colombia, ha sido replicada en varias ciudades latinoamericanas, así en el 2004, se estableció en Asunción, Paraguay, causando una disminución de 6% de las agresiones ,5% los accidentes de tránsito y 10% de las muertes en accidentes de tránsito, para dicho año, en relación al 2003 (21), así como una reducción de 26,9% de hechos punibles, 37,7% de lesiones culposas y 20,7%, de lesiones graves, en sus dos primeros meses (22).
En La Victoria, Lima, desde el 2007, se ha reducido en un 40%, las agresiones y los homicidios y en un 35 % los suicidios, evidenciándose una relación, entre el número de agresiones y horas de expendio de licores, así como una disminución en el Verano (23) efectos similares a los obtenido en Diadema, Sao Paulo y en Kimberley, Australia (24,25).Hubo además un cambio en el perfil de heridos por agresiones y homicidios, disminuyendo los varones jóvenes, con un aumento de cadáveres alcoholizados, planteándose que lo que disminuye es la violencia culposa mas no la dolosa.

NUESTRAS DEBILIDADES
Poco apoyo desde el Sector Salud y desde el Gobierno Nacional.-En algunos países como Panamá, se consiguió, que a cada Provincia se le asignara un Ministro del Gobierno Nacional, para que acompañara el Proceso. En Venezuela en 1998, el Presidente Rafael Caldera, decreto una Comisión nacional de Proyecto Municipios hacia la salud, con participación de los ministerios de Salud, Educación, Ambiente y Recursos Naturales renovables, Familia y la Oficina Central de Coordinación y Planificación de la Presidencia de La República. (26)
Sin embargo, actualmente tiene muy poca prioridad, predominando su ubicación, en Direcciones de Promoción de la Salud, dentro de los Ministerios de Salud, muchas veces en conjunto con Prevención de la enfermedad, privilegiándose está última (27).
Evaluación del Impacto de la Promoción de la Salud.- Existen razones para decir que la estrategia podría tener poco respaldo, debido a la falta de medición de los resultados, por falta de líneas de base y ser procesos de largo alcance , los que muchas veces afectan poderosos interés y los municipios que consiguen obtener resultados positivos ,como disminución de las Enfermedades Crónicas, son castigados en vez de premiados, al distribuir presupuestos, los que se consignan según la distribución de la carga de enfermedad .
Cabe destacar un estudio realizado en Chile que justifica un Programa de intervención contra el Tabaco y el Alcohol, comparándose después de 3 años, dos grupos escolares, uno intervenido y el otro no, arrojando una ganancia de 112 y 132 $ en la intervención para el alcohol y una de 154 y 130 $ en la del Tabaco en varones y niñas respectivamente. (28)
Respaldo desde la Promoción de la Salud a políticos empoderados en Promoción de la Salud.- Un destacado líder político, Intendente de una ciudad, después de amplio debate, con respaldo del Ministerio de Salud y de la OPS, estableció una ordenanza de prevención de la violencia y promoción de la convivencia ciudadana, cuyo eje era la ley zanahoria, fue acusado de ser el responsable de un incendio en un supermercado, producto de ser el jefe de los bomberos ,es decir los vendedores de licor y propietarios de bares, le pasaron factura y le culminaron su carrera política y la ley zanahoria


Referencias
1.-UCV, OPS Perfiles de mortalidad Según Condiciones de Vida : Experiencia en Venezuela. Boletín Epidemiológico.OPS1993; 14(3):11-14.
2.- DANE, OPS La mortalidad en Colombia, según condiciones de vida-Estudios Censales N° 16.Santa Fé de Bogotá, Colombia. 2000; 123 pp.
3.- MSPB, DGEEC, OPS/OMS Exclusión Social en Salud. Asunción, Paraguay. 2003; 88 pp
4.- Danish Int. Dev. Agency, WHO (1989) Training Workshop on Health System Reorientation in urban areas to reach the underserved. WHO/SHS/NHP/89.4, 71 pp.
5.-Ludewing, C., Finizola, B., Gil, M., Rivera, E., Ugel, E., Zeeman, P. Propuesta para el Análisis de la Situación según Condiciones de Vida de la Población para el Apoyo a la Gestión en niveles Locales. IV Reunión Científica Nacional de Epidemiología, San Cristóbal, Venezuela.
6.-Londoño, J.L., Grisales, H., Fernández, S., Agudelo, B., Sánchez, J. (1999) Años potenciales de vida perdidos por la población de Medellín 1994-1996. Facultad Nacinal de Salud Pública “Hector Abad Gómez, Medellín, 28 pp.
7.-Méndez Castellano, H. Niños pobres venezolanos con 20 años de retraso biológico. Diario El Nacional, 17 de Setiembre. 1992
8.-Alma Ata-1978 Atención Primaria de Salud. OMS, Ginebra. 1978; 91 pp.
9.-MSAS, OPS/OMS Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud en Venezuela I Experiencias Colón, Táchira. Quibor, Lara. Graficas Chemar, Caracas, Venezuela; 1991
10.-Tsouros, A;Kickbush,I.El Proyecto ciudades sanas de la organización mundial de la Salud :Un proyecto que ha llegado a ser un movimiento. Revisión de los avances 1987-90.IVESP.España,1990
11.- Málaga, H. Proyecto Municipios hacia la Salud la Experiencia Venezolana en Málaga, H.; Manzanilla, L.; Toba, M. Proyecto Municipios hacia la salud: Experiencia Venezolana, Red Venezolana de Municipios hacia la Salud, OPS/OMS; MSAS, Edit. Litobrit. Caracas, 1996;15-22.
12.- Málaga, H. Elaboración de Programas y Proyectos de Intervención. En Restrepo, H. Málaga, H. Promoción de la Salud: Como construir vida saludable. Ed. Médica Panamericana, Bogotá , 2000; 178-192 pp
13.-OMS, Salud y Bienestar Social Canadá, Asociación Canadiense de Salud Pública, Carta de Otawa para la Promoción de la Salud 1986
14.- OPS, Implementación de la Estrategia de Promoción de la Salud en la Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC. 1992.35pp.
15.- Kadt, E.; Tasca, R. Promover la Equidad, un nuevo Enfoque desde el Sector Salud. OPS. Serie Salud en el Desarrollo, Washington, DC. 1992.102pp.
16.-Málaga, H. ;Díaz, I.; Urbano, C.; Pun, M. Redes sociales y empoderamiento en El nivel local: fronteras saludables Argentina-Paraguay. Rev enferm Herediana ,2008; 1(2):123-29
17- Ponce, H. El poder igualitario: Estudio de Antropología política. Lima, Brasa; 1995
18.- Red Venezolana de Municipios hacia la Salud. II) Desarrollo de las Experiencias, Municipio Zamora, Estado Falcón en Málaga, H, Manzanilla, L.; Toba, M. Proyecto Municipios hacia la Salud: Experiencia Venezolana, Red Venezolana de Municipios hacia la Salud , OPS/OMS, MSAS. Edit. Litobrit. Caracas. 1996; 61-66pp.
19.- Red Venezolana de Municipios hacia la Salud. Biscucuy, Municipio Sucre, un modelo de autogestión. En Mandel, J. Toba, M. Municipios hacia la Salud: Experiencia Venezolana Tomo II Una Revolución Silenciosa. Red Venezolana de Municipios hacia la Salud, OPS/OMS, MSAS. Edit. Litobrit. Caracas. 1999; 93-115 pp.
20.- Municipalidad de Clorinda, Municipalidad de José Falcón, Municipalidad de Nanawa, OPS. Manejo Sostenible de los Residuos Sólidos en la Frontera Argentino-Paraguaya 2002;59pp.
21.- Maldonado M. Seguridad Vial, Un desafío para la Salud Pública. En: Externas DdVyLdC, editor. Asunción (PY): Artes 13; 2008.
22.- La Torre-Cañete O, Caballero, JV, Subeldia, A.; Gamara de Caceres, G. Observatorio de Violencia y lesiones de causa externa. Asunción (PY): Ministerio Público, Fiscalía General del Estado; 2004.
23.- Málaga, H. Restricción de horarios de expendio de bebidas alcohólicas, (ordenanza municipal 008-7) y su posible relación con la violencia, en el periodo 2005-2008 en el municipio de La Victoria, Lima, Perú. Tesis Doctoral, FASPA, UPCH, 2009.
24.- Duailibi S, Ponicki W, Grube J, Pinsky I, Laranjeira R, Raw M. The effect of Restricting Opening Hours on Alcohol- Related Violence. AJPH. 2007; 97(12):2276-80.
25.-Douglas, M. Restriction of the hours of sales of alcohol in small community: a beneficial impact. Australian and New Zeland Journal of Public Health, 1998;22: 714-719
26.-Mandl,J. Proyecto Municipios hacia la Salud: El cambio que queremos En Mandel, J. Toba, M. Municipios hacia la Salud: Experiencia Venezolana Tomo II Una Revolución Silenciosa. Red Venezolana de Municipios hacia la Salud, OPS/OMS, MSAS. Edit. Litobrit. Caracas. 1999; 17-39 pp.
27.- Málaga, H., La Torre, M.C., Cárdenas, J., Montiel, H., Sampson, C., Taborda, M.C., Granados, R., Pastor, D. Equidad y Reforma en Salud en Colombia. Rev. Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. 2000; 2(3): 193-219 pp.
28.- Costo efectividad de la Promoción de la Salud en Chile. Experiencia del Programa “¡Mirame!” Rev Med Chile 2004;132:361-370